医学论文：浅谈心房颤动（af）的临床抗血栓治疗.docVIP

浅谈????????心房颤动（房颤af）是临床常见的心律失常，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。且发病率随年龄而增加，栓塞并发症尤其是栓塞所致缺血性脑卒中的发病率也随之增加，老年患者年发病率可高达5%，为无房颤者的6倍。对伴有高危因素如近期有缺血性脑卒中，高血压，糖尿病，心力衰竭史等的患者其脑卒中的发病率更高。房颤的病因，过去主要由瓣膜性心脏病引起，而近年来，冠心病，高血压心脏病，心肌病引起的房颤远远超过了瓣膜性心脏病，非瓣膜性心脏病af（nvaf）成为血栓栓塞的重要原因，防治nvaf血栓栓塞成为重要的课题。缺血性脑卒中具有很高的致死和致残率，给社会和家庭带来很大的损失。目前已证实抗血栓治疗可明显减少nvaf脑卒中的发病率和致残率。临床上主要用于nvaf抗血栓治疗的药物有华法林和阿司匹林，而华法林和阿司匹林的规范应用，尤其是患者的依从性问题，还是值得商榷。 ????????1病因与发病机制 ????????1.1病因:绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变、冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心肌病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部份长时间阵发或持久性房颤患者，并无器质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。 ????????1.2发病机制: ????????1.2.1症状??可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部份血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓塞最为常见，常导致死亡或病残。 ????????1.2.2体征?房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等；心室率多快速，120~180次／min。当心室率低于90次／min或高于150次／min时，节律不规则可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌（脉搏次数少于心搏次数），心率愈快则脉短绌愈明显。 ????????2抗血拴药物 ????????2.1?华法林的临床应用: ????????2.1.1?药理作用?华法林是双香豆素类口服抗凝药，为维生素k拮抗剂，在肝脏抑制维生素k由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素k的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子???????的羧化作用，使这些因子停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。对已形成的上述因子无抑制作用，在体内需要待已合成的上述四种凝血因子耗竭后，才能发挥作用，故抗凝作用出现较慢，另外其半衰期为40小时，故停药后抗凝作用仍可维持数天。 ????????2.1.2?抗凝监测?华法林的主要并发症是出血，所以用药过程中必须监测。who要求统一采用国际标准化比值（inr）替代凝血酶原时间和活动度，来衡量华法林的抗凝效果，并根据inr调整华法林的剂量。目前主张服用华法林开始阶段每天检测inr，至inr连续2天在目标范围后逐渐延长检测间期，从每周2~3次，每周1次至每4周1次。 ????????2.1.4?剂量?通常从小剂量开始，一般起始量为2mg~3mg，根据inr调整其剂量。剂量调整应谨慎，若inr连续测得结果位于目标范围之外再开始调整剂量，可升高或降低原剂量的5%~20%［1］，并密切监测。? 因华法林半衰期较长，若剂量调整幅度较小时，可以采用计算每周剂量，比调整每日的剂量更准确。我国房颤的抗栓研究中，华法林的维持剂量大约为3mg［2］。 ????????2.1.5?影响因素?影响华法林抗凝效果的因素较多，有药物；如广谱抗生素等使其作用加强，而口服避孕药等可使其作用减弱。食物；输新鲜血或血浆；肝功能不全等。 ???????2.1.6?不良反应及处理?主要不良反应是出血，与剂量有关。轻者表现为牙龈出血，鼻衄等，可减少剂量或停用。实际上，绝大多数患者经短期减量或暂停服1~2次后出血得以控制并逐渐吸收，出血控制后可恢复治疗剂量的inr水平，这种出血多不影响继续治疗［3］。重者出现脑出血，必须停服华法林，并用维生素k对抗，必要时输新鲜血浆或全血，以补充凝血因子，出血停止后观察1~2天，可重新抗凝。华法林治疗nvaf的大出血年发生率为2%~4%，所以必须严密检测。 ????????2.1.7?临床应用中存在的问题?规范使用华法林还存在许多问题，主要是剂量调整和