医学论文：许建阳教授治疗肝移植术后并发黄疸经验.docVIP

【关键词】? 肝移植术；黄疸；许建阳许建阳教授现任主任医师、教授、博士生导师、中国针灸学会理事、中华中医药学会方剂分会委员、中西医结合时间生物学专业学术委员会委员、国家自然科学基金中医评审专家等职。　　黄疸是肝移植患者术后常遇到的问题,而黄疸直接影响移植肝的功能,也是影响移植患者生存质量的关键。武警总医院中西医结合科、康复理疗科及中心实验室主任许建阳教授运用自拟益肝降酶汤加减治疗肝移植术后并发黄疸,疗效颇佳。2004－2005年间,笔者有幸师从许教授临床实践,感悟颇深。现将其部分治疗经验总结如下,以期与同道们一起切磋,共同提高。　　1? 急性排斥反应期黄疸　　本症常于肝移植术后5～60 d内出现。证见发热黄疸,腹胀呕恶,口干便结,尿如柏汁,舌红,苔黄,脉弦数；或伴见红丝赤痕、皮肤瘀斑、舌黯、脉涩；或见神昏谵语等。此期黄疸多是疫毒,邪毒鸱张,蕴结于中焦,脾胃运化失常,湿热交蒸于肝胆,肝失疏泄,胆液不循常道,浸淫肌肤,下注膀胱,使身、目、小便俱黄。若邪毒深入营血,伤血成瘀,可见红丝赤痕、皮肤瘀斑、舌黯、脉涩；若扰乱心神,则见神昏谵语等。治疗以清热凉血、化瘀解毒为大法。常用益肝降酶汤,药用茵陈30～60 g,大黄3～15 g,田基黄30～60 g,栀子12 g,郁金12 g,柴胡9 g,配伍黄连3～15 g,黄芩3～15 g,连翘3～15 g,金银花3～15 g,蚤休3～15 g,蒲公英3～15 g,紫花地丁3～15 g,土茯苓3～15 g,半枝莲3～15 g,白花蛇舌草3～15 g等助清热解毒之力。若邪毒深入营血,证见红丝赤痕、皮肤瘀斑、舌黯、脉涩者,可配合用茜草根15 g、赤芍15～50 g、丹参15 g等凉血化瘀。对一些毒邪伤肝出现的严重坏证、脑证,配合施用泻火降逆止血、开窍醒脑逐秽等法,可加紫草10～15 g、牡丹皮10～15 g、生地黄10～15 g、赤芍10～15 g、丹参10～15 g、白茅根10～15 g、玄参10～15 g、水牛角粉10～15 g等,或合用安宫牛黄丸,疗效甚佳。　　案例1：患者,男,42岁,肝移植术后3周。2004年11月8日由移植科送来就诊。证见：神清,发热,身目俱黄,色泽鲜明,口干渴,恶心,呕吐,纳呆,大便秘结,尿如柏汁,舌红,苔黄腻,脉滑数。诊断：肝移植术后并发黄疸(疫毒外侵,湿蕴热盛)。治则：清热解毒、利湿退黄。药用：茵陈30 g,炙大黄3 g,田基黄36 g,炒栀子12 g,郁金12 g,北柴胡9 g,赤芍12 g,半枝莲12 g,牡丹皮12 g,丹参15 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。3剂后热退,身目黄减。又服4剂,身目黄基本消退,大便日一解,尿色淡黄,仍呕恶纳呆。上方去半枝莲、牡丹皮、丹参,加春砂仁9 g、白术10 g、陈皮6 g、茯苓12 g、薏苡仁25 g,连服7剂后可进食。　　2? 急性胆道并发症并黄疸　　本症多见于肝移植术后胆道并发症极期。证见深度黄疸、呕逆、纳差、神昏,或见出血,舌红绛,苔焦黄,脉细数等。化验检查见胆汁量少色深,夹杂絮状物等。究其机理乃湿邪胶着粘滞,使胆汁瘀积,不循常道,泛溢肌肤所致。常用祛湿利胆退黄法。据个体禀赋,若湿从阳化热,湿热蕴蒸,妨碍胆汁排泄，发为阳黄者,治宜清利,药用益肝降酶汤加味,常加药物如鸡内金、龙胆草、夏枯草、金钱草、赤小豆、蒲公英、车前子等。对舌苔黄腻属中焦湿热明显者,常加藿香、佩兰等芳香醒脾之品以加强化湿利湿,待湿去热清。若寒湿在里不解,影响胆汁疏泄，发为阴黄者,用益肝降酶汤加理中汤合五苓散,利胆、温化、淡渗相辅相成,使寒得温、湿得化而胆清黄退。　　案例2：患者,男,33岁,肝移植术后4个月,因身目黄、伴纳呆呕恶1周,于2005年4月12日来诊。证见身、目发黄如橘,身困乏力,胸脘痞闷,纳呆呕恶,口粘不渴,溲黄少,便溏日解3～5次,舌苔厚腻微黄,脉弦滑。诊断：肝移植术后并发黄疸(胆瘀湿蕴)。治则：祛湿化瘀、利胆退黄。药用：茵陈30 g,炙大黄3 g,田基黄36 g,炒栀子12 g,郁金12 g,北柴胡9 g,赤白芍各12 g,藿香9 g,砂仁6 g,白术12 g,茯苓15 g,薏苡仁15 g,白蔻仁12 g,甘草6 g。每日1剂,水煎服。7剂后,身目黄减。效不更方,又服14剂,身、目黄基本消退,纳增,二便正常,舌苔微黄,脉弦缓。　　3? 恢复期黄疸　　肝移植术后恢复期黄疸,多由于前期邪毒、热毒、湿毒、药毒等耗伤阴血,损伤脾胃,运化失司,气血亏损,久之则肝失所养,疏泄失职而致胆汁外溢。证见身目发黄,黄色较淡而不鲜明,食欲不振,肢体倦怠乏力,心悸气短,食少腹胀,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉濡细。治以健脾养血、益肝退黄为法。投益肝降酶汤合小建中汤化裁,亦可临证变通加减。血虚甚者可加当归补血汤；气虚甚者可加补中益气汤；阳虚外寒者,可酌加巴戟天、淫羊