1例蜂蛰伤致ARF临床诊疗参与及药学监护.doc

1例蜂蛰伤致ARF临床诊疗参与及药学监护 张荣嘎 刘俊 张圣雨 （安徽医科大学附属省立医院药剂科 安徽 合肥230001） 【摘 要】目的：通过参与临床治疗实践，发挥临床药师在临床治疗活动中的作用，进一步探索临床药师的实际临床工作。方法：实时跟踪、参与1例蜂蛰伤致ARF患者的诊疗过程，利用临床知识及循证药学理论，分析患者病情特征和临床治疗原则与方法，与临床医生一起制定药物治疗方案同时对患者实施药学监护。患者用药期间无相关不良反应发生，出院时，血压平稳，无电解质紊乱。 mmHg，R20次/分，P80次/分，神清，轻度贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，双下肢轻度浮肿。 1.3 入院主要辅助检查 患者入院后完善相关检查(详见下表1)。 表1：患者主要实验检查结果 检验指标 检验值 检验指标 检验值 白细胞总数 25.72×109/L 总蛋白 69 g/ L 中心比 81.24% 白蛋白 31 g/ L 血红蛋白 101g/L 血清铁 4.0umol/L 肌酐 887umol/L 血清铁蛋白 1495.37ng/ml 尿素氮 41.5mmol/L 总胆固醇 2.34mmol/L 二氧化碳结合力 21 mmol/L 甘油三酯 2.00 mmol/L 尿酸 646umol/ L 肌酸激酶同工酶 22 IU /L 谷丙转氨酶 135IU / L 肌酸激酶 1595 IU /L 谷草转氨酶 281IU / L 乳酸脱氢酶/L 3651 IU B超提示双肾明显增大，呈弥漫性损害，符合急性肾衰竭表现。 2主要治疗过程和药学监护 2.1血液透析 患者入院时已无尿1天，检查肌酐1071.3umol/L，尿素氮 41.5mmol/L，并有恶心、呕吐消化道症状，有急诊透析指征，随予以右侧颈静脉插管透析治疗，清除体内蜂毒和集体代谢毒素。早期透析或预防性透析是救治成功的关键，不仅能有效地清除蜂毒的毒性成分及其代谢产物，还能降低急性肺水肿、过敏性休克、多脏器功能衰竭等致死并发症的发生，维持机体内环境的稳定，同时也为静脉补液，全身用药创造条件，是蜂蛰伤中毒治疗最有效的手段之一[3]。当患者进入多尿期或大黄蜂螯伤部分肿胀未消退时，不宜停止透析，若过早终止透析， 会导致肾功能恢复缓慢及病程延长[4]。本例患者住院期间共透析13次，治疗过程中复查肾功能，肌酐逐渐下降（详见图1）。当患者血肌酐稳定在300umol/L时停止血液透析，并予以出院。 2.2防治感染 本例患者入院时血常规检查示WBC25.72×109/L，NE%81.24%，但感染部位不明确，住院后多次复查血象高，但体温正常，之后出现呼吸道症状，考虑蜂蛰伤致局部感染，以及毒素刺激机体致血象增高，之后继发呼吸道感染。ARF患者由于免疫功能低下，继发感染机会较多感染可加速蛋白质的分解代谢，促使病情进一步恶化，因此必须采取有效的措施预防感染许多抗菌在ARF时使用受到限制A2形成，保护血管内皮细胞，能特异性地作用于缺血局部，明显扩张病变后狭窄的血管，改善肾脏组织缺氧状况，同时预防右侧颈静脉插管栓塞。 图1：患者住院期间肌酐曲线图 图2：患者住院期间血压曲线图 3讨论 3.1蜂毒成分复杂，除可引起局部刺激、疼痛外，还能导致全身性表现可有发热、头痛、恶心、呕吐，甚至痉挛、昏迷、多器官功能衰竭、休克等。目前认为蜂毒导致损伤的原因主要包括：过敏性休克、血管内溶血、横纹肌溶解致肾小管坏死和蜂毒对肾小管上皮细胞、心肌细胞、肝细胞的直接毒性作用。重度蜂蛰伤后容易发生多器官功能衰竭(MOF)，发生顺序以血液系统及肾脏出现最早，依次为消化道、循环系统、肝脏、呼吸系统、神经系统。受累脏器越多，死亡可能性越大[4]。因此，积极救治毒蜂蜇伤对于挽救患者生命有着重要意义[5]。 3.2血液透析是抢救蜂毒导致ARF成功的关键。在抢救蜂毒导致的ARF的患者中，血液透析可清除过多的水分和毒素，帮助度过少尿期。同时可促进蜂毒的排泄；，维持电解质、酸碱平衡、稳定机体内环境，避免多脏器衰竭的发生。尽早的实施有效地血液透析既能有效清除损害肾小管上皮细胞的毒性物质，减轻上皮细胞损害，促进其恢复，又能减少中毒引发的多脏器损害，故必须争取时间尽早应用。 3.3通过参与本例蜂蛰伤致ARF的诊治活动，不但让我们熟悉和掌握了ARF的临床救治程序和治疗原则，在临床实践中积累药物治疗经验，同时也发挥临床药师作用，为临床医生提出合理化的用药建议及对患者的药学监护，降低 ADR的发生率，达到ARF治疗的目的。 临床药师参与临床诊疗活动是医院药学发展的需要，也是卫生行业发展的趋势。临床药师也面临全新的机遇和挑战。临床实践首先要求临床药师要提高自身的理论水平，虚心向临床医师学习，丰富自己的临床经验，与