1例大面积烧伤患者药学监护-卞婧.docVIP

1例大面积烧伤患者的药学监护 卞 婧 北京积水潭医院药剂科 摘要 1例38岁男性患者，以“热烧伤70%、吸入性损伤”为诊断收入院，给予抗休克、抗感染、营养支持等治疗。在抗感染治疗中，结合患者病情、用药情况及药敏结果，临床药师与医师协商为患者制定抗感染方案；为患者制定个体化的营养支持方案，依据临床变化及时调整；分析治疗矛盾，合理制定应用存在相互作用药物的方案，密切监测药物不良反应。 关键词 大面积烧伤；药学监护；临床药师；感染 大面积烧伤不仅是皮肤的损伤，可引起全身的反应或损伤。在外科处理的同时，需要对患者在恢复过程中出现的休克、感染、心律失常等情况进行综合的治疗。本文介绍一例大面积烧伤患者的诊治过程，并讨论临床药师如何在其中开展个体化的药学监护、推进合理用药，成为救治大面积烧伤团队的重要组成部分。 1 病历概要 患者，男，38岁，身高1.78m，体重80kg。患者主因“全身多处火焰烧伤3天”收入院。患者于3日前下午不慎被化学物品爆炸火焰烧伤头、面、颈、四肢、胸背部。伤后当地医院就诊，以“热烧伤70%，吸入性损伤”收入院并行气管切开术。给予抗休克，抗感染等治疗。为进一步治疗收入我院。 入院查体：T 38℃，P140次/分，R 31次/分，Bp 126 / 81 mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体被动。头颅无畸形，上下眼睑闭合困难，结膜外翻，角膜浑浊，眼球各项运动障碍。外耳焦痂样改变，外耳道通畅，未见异常分泌物。鼻部皮肤焦痂样改变，口唇糜烂，牙齿排列整齐，伸舌居中，咽无充血。胸廓双侧对称，双肺可闻及少量干、湿性啰音。心前区未见异常隆起及凹陷，心率140次/分，律齐。腹软无压痛反跳痛，扣鼓，无移动性浊音。肠鸣音5次/分，未闻及气过水声。 专科体检：患者创面总面积约70%，位于头、面、颈、四肢、胸背部。大部分创面呈焦痂样改变，痛觉丧失，痂下可见树枝状栓塞血管。面部部分创面溶痂，有肉芽创面外露。耳、鼻、口周均呈焦痂样改变。上下眼睑闭合困难，结膜外翻，角膜混浊。唇粘膜糜烂。双手呈焦痂样改变，十指干性坏死。 辅助检查：血Rt：WBC 9.84*109/L、RBC 3.56*1012/L、HGB113g/L、PLT 231*109/L、Neut% 84.8%；血生化：ALT 81 IU/L、AST 53 IU/L、Alb 31.5g/L。 入院诊断：热烧伤70%，深II°35%，III°35%；吸入性损伤（中重度）。 2 主要治疗经过和药学监护 患者入院后患者病情危重，行呼吸机辅助通气治疗，给予补液、抗休克、抗感染等治疗，积极消灭创面。患者入院后给予万古霉素、美罗培南经验抗感染治疗。入院后先后2次行痰培养及药敏试验，结果为金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌感染。根据病情变化先后使用阿奇霉素、环丙沙星抗感染治疗。患者无法进食，给予肠内营养支持。因患者无法耐受，使用肠外营养支持，待患者一般情况平稳后尝试使用肠内营养，患者耐受度良好。经过外科手术及对症支持治疗，患者病情稳定，撤除呼吸机。 2.1 药学监护点1：泛耐药铜绿假单胞菌治疗 该病人于入院后第一天及两周时做痰培养均培养出铜绿假单胞菌。第一次痰培养结果为MRSA与铜绿假单胞菌混合感染。铜绿假单胞菌测定平板上菌落量化指标为中等量（+++），且仅对环丙沙星中介，其他药物均耐药。考虑患者使用美罗培南仅几日，且肺部体征不明显，故加用阿奇霉素增加抗菌药物的穿透性。患者入院第十天体温升高，最高达到39.8℃。呼吸机吸出较多白色粘痰，双肺可闻及明显干湿啰音。再次取痰做培养结果仍为MRSA与铜绿假单胞菌混合感染，铜绿假单胞菌痰培养结果铜绿假单胞菌平板上菌落量化指标为大量，仍仅对环丙沙星中介。考虑该患者应用美罗培南联合阿奇霉素控制肺部感染不佳，改用环丙沙星200mg Q12h ivgtt治疗。经过一段时间的治疗，患者体温恢复至38℃以下，肺内听诊未闻及干湿啰音。 铜绿假单胞菌是烧伤创面常见感染细菌。在我院烧伤ICU病房，泛耐药铜绿假单胞菌培养率较高。对于创面的细菌常采用换药、碘伏等消毒剂冲洗等方式处理，且创面的肉芽屏障对细菌也有隔离作用，故创面的细菌对全身影响有限。大面积烧伤患者常合并呼吸道损伤，故对于肺部感染尤为重视。肺部感染若不控制，可导致引起菌血症、多器官功能衰竭等严重并发症。故大面积烧伤更重视肺部细菌培养及肺部感染的控制。铜绿假单胞菌产生耐药的一个机制为细菌产生生物被膜，阻止抗菌药物进入细菌体内发挥药效。实验证明[1]，大环内酯类药物可以有效破坏生物被膜，有助于抗生素进入细菌体内发挥药效。故在泛耐药铜绿假单胞菌的治疗中，应结合本病区经验用药情况联合应用大环内脂类增加抗感染疗效。 2.2 药学监护点2：氨茶碱的药物相互作用 患者肺部呼吸音粗，可闻及干湿啰音，由呼吸机吸出大量白色黏痰。患者喘息明显，给