PCI围手术期抗凝药物的药学监护.doc

PCI围手术期抗凝药物的药学监护 陈碧翠，焦正，钟明康 复旦大学附属华山医院药剂科，上海 200040 [摘要]目的：临床药师探索针对抗凝药物的使用可提供的药学监护点并总结开展药学监护的实践经验。方法：以PCI围手术期抗凝药物的使用为切入点，对易导致抗凝药物不良反应的患者提供药学监护服务。结果：心内科临床药师开展PCI围手术期抗凝药物的药学监护，提出合理干预措施，对提高患者用药安全性、预防不良反应的发生具有积极的意义。结论：临床药师应发挥自身在药物疗效、药物不良反应方面的优势，为患者提供全程化药学服务。以患者为中心的药学服务应成为医院药学的发展方向。 [关键词] 经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)。行，术中见：LAD中段原支架内血栓形成，狭窄达95 %~99 %，植入支架一枚。 用法 开始时间 停止时间 阿司匹林肠溶片 100mg po qd 11.3 11.9 氯吡格雷片 75mg po qd 11.3 11.9 肝素钠注射剂 5000U皮下注射 q12h 11.3 11.4 单硝酸异山梨酯缓释片 40mg po qd 11.3 11.9 地尔硫卓缓释片 90mg po qn 11.3 11.9 瑞舒伐他汀片 10mg po qn 11.3 11.9 头孢曲松注射剂 1g ivgtt qd 11.3 11.5 磺达肝葵钠注射液 2.5mg 皮下注射 qd 11.4 11.9 美托洛尔片 12.5mg po qd 11.4 11.9 埃索美拉唑镁肠溶片 20mg po qd 11.5 11.9 卡托普利片 6.25mg po bid 11.8 11.9 2.2 药学监护 2.2.1 抗血小板药物与质子泵抑制剂 抗血小板制剂与非甾体类抗炎药物(NSAIDs) 的临床应用日益广泛。由于这些药物可能对胃肠道产生不利影响,长期或大剂量应用时可能增加患者胃肠道不良反应的风险。为了有效降低这一风险,新近美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠道疾病学会(ACG) 以及美国心脏协会(AHA) 联合制定并颁布了专家共识[1],对相关问题进行了阐述。 阿司匹林致消化道损伤的机制主要有局部作用和全身作用两个环节[2]。局部作用是对消化道粘膜有直接刺激作用，直接作用于胃粘膜的磷脂层，破坏胃粘膜的疏水保护屏障；在胃内崩解使白三烯等细胞毒性物质释放增多进而刺激并损伤胃粘膜，也可损伤肠粘膜屏障。全身作用是通过抑制COX导致前列腺素（PG）生成减少。PG可以增加胃粘膜血流量，刺激黏液和碳酸氢盐的合成及分泌，促进上皮细胞增生，从而对胃粘膜起保护作用。阿司匹林可使COX活性中心的丝氨酸乙酰化，抑制胃粘膜的COX-1和COX-2活性。小剂量阿司匹林主要抑制COX-1进而使PG合成减少。氯吡格雷则通过抑制血小板膜上的ADP受体发挥抗血小板作用，并不直接损伤消化道，但可以抑制血小板衍生的生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合。 14项安慰剂对照研究的荟萃分析显示阿司匹林导致严重消化道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关[3]。联合用药也是高危因素，当阿司匹林与氯吡格雷联合应用时消化道发生率明显高于单用一种抗血小板药物。一项病例对照研究显示不同抗血小板药物发生上消化道出血的OR值分别为：低剂量阿司匹林1.8，氯吡格雷1.1，双嘧达莫1.9，维生素K拮抗剂1.8，而氯吡格雷与阿司匹林联合时为5.3，联合用药可显著增加消化道出血的危险性。对老年患者PCI术后双重抗血小板治疗的3个月随访发现，90%的患者至少存在1种消化道损伤[4]。 老年患者是抗血小板药无消化道损伤的高危人群，年龄越高危险越大[5]。随着年龄的增加，消化道保护机制收到破坏或减弱。使用小剂量阿司匹林（75 mg/d）的患者消化性溃疡穿孔的发生率≤65岁者为1.1%，＞65岁者为10.7%[6]。 抗凝治疗不直接导致消化道损伤，但会加重已存在的消化道损伤病变。患者65岁，接受双联抗血小板和双联抗凝治疗，既往病史有“萎缩性胃炎”，有致消化道溃疡的高危因素，因此，临床药师提议该患者应预防性给予质子泵抑制剂治疗，该建议被临床医师采纳，在整个治疗过程中未出现消化道出血的不良反应。 2.2.2 头孢曲松相关的低凝血酶原血症 患者在治疗过程中查凝血功能：PT 12.0，APTT 41.9秒↑，FIB1.7g/L↓，INR1.04，并且出现尿常规潜血（3+）。临床药师在查阅病历和医嘱的时候考虑该病例头孢曲松使用不适宜。 头孢曲松是第三代广谱头孢菌素，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效显著、毒性低、过敏反应较青霉素类少见等优点而被临床广泛应用。 凝血功能障碍和出血