PICC管引起的重度感染患者抗生素的选择(陈建 浙医一院).doc

PICC管引起的重度感染患者抗生素的选择陈 建1．病历简介 患者男性，61岁。因抗肿瘤化疗需要，留置静脉输液针1周多，突然出现高热、寒战等症状，继而出现皮疹和关节痛。 入院查体：：体温39.2℃，心率95次/分，呼吸23次/分，血压149/105mmHg。患者颜面浮肿，可见蝶形红斑，有陈旧色素沉着，心肺未见异常，腹移浊（±），双下肢凹陷性水肿。 实验室辅助检查：白细胞数13.5×109/L、中性粒细胞数0.8×109/L、血红蛋白74g/L、白蛋白21g/L、尿素氮10.6mmol/L、血肌酐3.5μmol/L、总胆固醇6.26mmol/L血培养：金黄色葡萄球菌感染 临床诊断：肺癌葡萄球菌败血症 2．可选药物治疗方案（1）苄青霉素（青霉素G）、（2）氯唑西林、（3）头孢唑啉、（4）头孢呋肟、（5）克林霉素、（6）氨苄西林/舒巴坦、（7）阿米卡星、（8）磷霉素、（9）利福平、（10）复方磺胺甲基异恶唑（复方新诺明）、（11）夫西地酸、（12）万古霉素、（13）万古霉素＋利福平（或磷霉素、夫地西酸、阿米卡星）、（14）万古霉素＋头孢曲松。 3．药师分析（1）免疫缺陷是造成败血症最主要的因素，而中性粒细胞减少是引起此病的诱因。本例患者因长期化疗，中性粒细胞计数经常在0.5×10/L以下。 （2）长期留置静脉导管或静脉输注针造成局部免疫功能低下，并给致病菌提供了入侵渠道，这也是导致金葡菌败血症的缘由之一。 （3）目前90 %以上葡萄球菌对青霉素耐药，耐药由β一内酰胺酶介导，作为一种酶，是由染色体外DNA（质粒）调控下生成的。β一内酰胺酶能够水解β-内酰胺环，因而从化学结构上灭活青霉素，但不能灭活甲氧西林，青霉素类与β一内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如氨基青霉素类与舒巴坦或克拉维酸的复合物）及某些头孢菌素类，由葡萄球菌产生的酶被这些药物所对抗，这些产酶菌即为甲氧西林敏感葡萄球菌。甲氧西林耐药葡萄球菌，菌体表达了青霉素结合蛋白，与β一内酰胺类抗生素亲合力大大降低，这也包括了半合成青霉素类。实际上对甲氧西林的耐药是由于青霉素结合蛋白的改变，而不是由β-内酰胺酶引起。甲氧西林的耐药对其他青霉素类也产生了交叉耐药，这包括耐青霉素酶的青霉素类，如氯唑西林，交叉耐药也涉及到了青霉素类与β一内酰胺酶抑制剂的复方制剂及头孢菌素类。甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）也常对其他类抗生素，如氨基糖苷类、氯霉素、环丙沙星，克林霉素，红霉素及四环素类表现耐药。 （4）对由MRSA引起感染病人的治疗仍存在很多问题，其部分原因是有效的抗生素为数不多。这些耐药菌对所有青霉素类全部耐药。某些菌株体外试验对头孢菌素类很敏感，然而临床实践中，该类细菌感染的患者，以头孢菌素类治疗效果欠佳，因此MRSA必须看作为头孢菌素类耐药菌。某些MRSA菌株对β一内酰胺类耐药，而对复方新诺明敏感，因此可用其治疗由MRSA感染的患者。磷霉素、利福平、夫西地酸及某些氨基糖苷类也表现出对MRSA 的抗菌活性，但它们单独应用时，很快出现耐药。实际上，所有MRSA菌株对万古霉素表现敏感，而且临床研究也证实了在治疗严重金葡菌感染而危及生命的患者，万古霉素为一特效药。然而，有时其作用并不理想，MRSA某些菌株仅被其抑制而未被杀灭，对于由这些耐受菌株感染的患者，用万古霉素治疗往往不能治愈，此时就要考虑增加利福平或磷霉素，或夫西地酸或一种氨基糖苷类，或者是一种抗葡萄球菌的β一内酰胺类，万古霉素与这些药物联合将会产生协同作用。 （5）这位免疫严重受损的肿瘤患者如此凶险的金葡菌感染，生命受到败血症的严重威胁。因此抗菌药物的选择及用药方式应该遵照败血症的治疗原则，来挽救患者生命。 ① 病原学检查应尽早进行，血样应在抗菌药物应用前采取。 ② 在病原学检查，明确致病菌前，要尽快地开始抗菌药物的经验治疗。要应用强有力的杀菌剂，其抗菌谱应能覆盖所有可能的致病菌，在药敏试验结果明确后，药物的应用再做适当调整。 ③ 抗菌药物可单用，重症需联合用药，剂量要充足，疗程要在体温恢复正常后继续7～10 d。 （6）选药商讨青霉素G，因其耐药严重，不应使用氯唑西林、头孢唑林、头孢呋肟、克林霉素及氨苄西林/舒巴坦，对甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）可能有效，但对甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）引起的感染就无效了。阿米卡星、磷霉素、利福平、夫西地酸及复方新诺明对某些MRSA菌株有较好的抗菌活性，但它们只能与更强大的抗金葡菌制剂联合作为辅万古霉素为一糖肽类抗生素，如上所述，在本病例中按照药敏试验结果，可单独应用或与其他抗菌药（如（12）、（13）方案）联合应用。周大悦周大明 刘锦平金葡菌脓毒症致多脏器脓肿1例