药物洗脱支架血栓形成的防治进展.pdfVIP

垦堕：坠查篁丛苤查!!!!生!旦笙堑鲞箜!塑!坐』曼!!!i!!!墼旦!：』!!z!!!!!!!!：堑：坠!：! ·199· 药物洗脱支架血栓形成的防治进展 周圣华综述卢才义审校 【摘要】 药物洗脱支架的出现是冠脉疾病介入治疗的第三大里程碑，它明显地降低了支架内 再狭窄率和靶病变重建率，然而因内皮化不全导致的支架血栓并发症对患者往往是致命的打 击，也是目前亟待解决的主要临床问题。该文简要介绍药物洗脱支架血栓的发生、发展、主要 机制及相关的防治措施进展。 【关键词】药物洗脱支架；血栓；机制 定、可能及不能除外支架内血栓3种。 药物洗脱支架(drug—elutingstent，DES)的 药物涂层对血管内皮增生的过度抑制，导致了支 3 DES血栓的发生机制 架内皮化不完全或不内皮化，从而诱发支架血栓 DES血栓发生的病理生理机制是在血管壁 的形成。其发生率虽然很低，一旦发生后果却是 受损的基础上继发血小板激活，全身和局部因素 灾难性的。如何正确看待DES的血栓形成，如何 诱发导致血栓形成。目前认为DES血栓形成在 更有效预防DES血栓的发生是临床医师无法回 不同时期其发生的机制并不相同。 避的问题，也是目前亟待解决的难题。 3．1 早期(急性和亚急性)血栓形成的机制 1 流行病学 支架植入过程中，粥样硬化斑块在外力的作 用下被撕裂，暴露病变的内皮下促凝组织，诱发血 2003年8月Kerner等[13首次报道冠脉内西 罗莫司洗脱支架晚期血栓，同年10月美国食品与 小板激活和血栓形成。另外，血液的高凝状态。血 药品管理局报告了290例冠脉内西罗莫司洗脱支 液流变学的改变等在一定程度上促进了血栓 形成‘引。 架植入后亚急性血栓，死亡率为20％。DES血栓 逐渐被人们所认识和重视。此后，人们就DSE使 3．1．1支架贴壁不良 应用血管内超声(intra- 用的安全性和有效性进行了大量的临床研究，其 vascular 结果并不一致。目前认为DES血栓总的发生率 裸支架(bare-metalstent，BMS)贴壁完全，可有 效减少支架内血栓拍]。DES支架早期血栓形成 在0．5％～3．1％[2。]，植入早期、晚期和极晚期血 栓发生率分别为0．4％、0．1％和0．6％[4]。 的并发症归因于机械的因素[7]。可将导致支架贴 2 DES血栓分类 壁不良的因素分为：(1)由于术者操作不当等原因 早期由于对支架血栓无统一的分类，导致许 导致支架与血管大小匹配欠佳或支架贴壁不完 全；(2)由于冠脉严重钙化、分叉病变、左主干病变 多研究DES血栓的试验结果不一致。为此，美国 等导致支架不能完全贴壁，或由于支架结构、支架 学术研究联合会在2006年12月对支架内血栓形 材质、小支架、长支架及支架表面的聚合物等因素 成进行了统一的定义。根据血栓发生的时间窗分 的影响使支架不能完全贴壁。 为：(1)早期支架内血栓，包括急性支架内血栓(支 3．1．2抗血小板治疗不充分抗血小板治疗不 架植入后24h内)和亚急性支架内血栓(支架植 h～30 充分的原因可分为：(1)人为因素导致未服用足够 入后24 d)；(2)晚期支架内血栓，支架植入