全子宫切除、根治性切除学习.docVIP

　　此手术多用于切除子宫肿瘤及某些子宫出血和附件病变等，下面介绍经腹部切除全子宫及附件（图248）的操作法。 图248 全子宫及右侧附件切除范围示意图 图249子宫局部解剖面观 B 膀胱　Ur 左侧输尿管　BL 阔韧带前叶附着处　UA 左侧子宫动脉　Ut 子宫　VA 左侧阴道动脉　UAu 子宫动脉上行支　R 直肠　V 阴道　 图250 切除子宫时主要血管的缝扎部位 1 保留附件时的缝扎处 2 切除附件时的缝扎部位 X-X为阔韧带的相对无血管区 　　手术时，必须注意勿损伤输尿管，并尽可能减少失血，为此，术者必须熟悉子宫的局部解剖关系，尤其是血管的分布及输尿管的部位和走向（图4、242、249、250）。 　　一、手术步骤 　　（一）切口 　　取下腹正中切口，从脐下至耻骨联合上缘。 　　（二）缝扎盆漏斗韧带及圆韧带 　　进入腹腔后先探查，了解病变范围。 　　以有齿止血钳夹子宫两角，用作牵引及阻断子宫动脉上行支血流（图251）。用7号丝线在距子宫角2～3cm处缝扎圆韧带，在稍离开盆壁处（以避开输尿管）双重缝扎骨盆漏斗韧带。骨盆漏斗韧带内有卵巢动脉及静脉丛通过，透光下可看到很清楚，须全部缝扎紧（图250、252）。 图251 1.应斜向钳夹，以阻断全部上行血流 2.垂直夹，可将部分血管遗漏 图252 缝扎韧带及骨盆漏斗韧带 　　（三）切断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折 　　提起子宫及缝扎线，剪断骨盆漏斗韧带及圆韧带，子宫方面的血流已在宫角处被阻断，故切断韧带时仅有少量回血，一般不需另行钳夹止血。剪开骨盆漏斗韧带与圆韧带之间的阔韧带前叶，向前游离，剪开子宫膀胱腹膜反折至对侧（图253）。 　（四）游离子宫体 　　用手指沿子宫膀胱间疏松结缔组织平面轻轻将膀胱稍向下分离，显露部分宫颈，再稍分离其两旁组织，可显露子宫动、静脉。在血管下方距宫颈旁约2cm处有输尿管通过（图254）。然后剪断宫体两旁阔韧带后叶组织至子宫动脉上方，剪切时多不出血，但应稍离开宫体切断，避免损伤靠近宫体两侧的子宫动脉上行支。至此，宫体即完全游离，两侧仅有少量组织与阴道侧穹窿相连（图255）。 图253 剪断韧带及切开子宫膀胱腹膜反折 图254 阔韧带前叶和腹膜反折全部切开及右侧输尿管的走向示意图 （输尿管不经剥离不能见到，但可触摸到） 　　（五）游离子宫颈 　　适当用手向头侧牵提子宫，用拇指将膀胱进一步推送至宫颈外口水平以下，同时向两边缓缓推挤开输尿管（图256、257）。如注意向两旁探索，可在距宫颈约2cm处扪及一索状物从指尖下滑动，即为输尿管。只要平面准确，推下膀胱多无困难，出血也不多。如有困难，多与进入的平面过深有关，也可能因炎症粘连所致，应查清后再分离。必要时可进行锐性剥离。扪清输尿管所在部位后再处理宫颈两旁组织，对避免损伤输尿管有积极意义。 图255 游离子宫体 图256 分离膀胱及推开输尿管 图257 分离膀胱的矢状剖面示意图 （膀胱已推离至宫颈外口水平以下） 图258 处理宫颈旁组织 右下插图：缝扎完后将子宫动脉再用7号丝线扎一道以确保安全 图259 宫颈旁下钳法紧贴宫颈钳夹，尽量避开输尿管 图260 再在两侧各下一把钳后切开阴道前穹窿 宫颈两旁静脉丛较丰富（图250）过分用力推挤有时可损伤静脉管壁引起出血，应注意之。如静脉破裂出血，用纱布压迫片刻多即止血，而钳夹则常使破口扩大，且越来越大，不但不易止血，反易损伤邻近的输尿管。 　牵开膀胱，用有齿止血钳一把紧贴宫颈的两侧缘将主韧带（阔韧带基底部组织，内有子宫动静脉通过）及子宫骶骨韧带一并夹紧，这样子宫的血运已基本上被阻断，再向上用力牵提子宫，即可阻断来自阴道方面的少量血流。先切断一侧，用7号或10号丝线缝扎，为安全起见，再将动脉断端用7号线扎一道（图258、259）同法处理对侧。操作中除有少量子宫回血外，多不出血。一般经此处理后，即可将子宫切除。如宫颈较肥大，可按同法分两步或三步来游离宫颈，最后切除子宫（图260）。我们置单钳于宫颈侧，是为了能离输尿管更远一点操作，增加安全性。 图261 将干纱布塞进阴道 图252 环切阴道穹窿 图262 切除子宫 图264 缝合阴道断端 　　（六）切除子宫 　　在子宫直肠窝填入纱布垫一块，以吸收可能从阴道漏出的分泌物。提起子宫，切开阴道前穹窿，钳夹并提起阴道前壁，从切口塞入一小块纱布，以防止阴道内积液流出，污染盆腔（图261）。然后钳夹宫颈前唇向上提，沿阴道穹窿剪开，切除子宫（图262）。环切阴道穹窿时，随时注意将宫颈提起，使既利于剪切，而又不与周围接触，防止污染（图263）。每切开一段即将阴道断端夹住，以减少出血，并用以牵引，便于切除子宫后缝合。 　　凡与阴道接触过的器械，用后立即置于污染盆内。 　　（七）缝合阴道断端及盆腔腹膜 　　切去子宫后，用碘酒、酒精棉球涂擦阴道断端