浅析急诊PCI的伦理问题及心理护理.docVIP

浅析急诊PCI的伦理问题及心理指导 哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科 博士研究生 邢磊 【摘要】急诊PCI是应用机械的方法直接开通急性心肌梗死患者的闭塞的冠状动脉，是一项恢复冠状动脉血流最直接、最有效的再灌注疗法之一。急诊PCI同其他急诊医学内容一样，最容易涉及到的伦理问题。运用伦理学，对提高医疗质量、促进患者的康复有着非常重要的现实意义。急诊PCI最容易涉及到的伦理问题是：1.医疗资源有限，病人救治的时间窗问题。2.急诊PCI手术费用问题。3.患者及家属知情同意的问题。如何处理好这些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。 【关键词】急诊PCI；急性心肌梗死；伦理；心理 【目录】 一、急诊PCI概述 二、急诊PCI中遇到的伦理问题 1.病人救治的时间窗问题 2.病人救治的费用问题 3.病人救治的知情同意问题 三、关于急诊PCI的心理指导 1.要尊重患者 2.关心和体贴患者 3.工作认真负责、掌握熟练的操作技术 【创新点】本文从医学伦理的角度重新分析了心血管疾病学中急诊PCI遇到的普遍而又特殊的问题，并且从解决伦理问题到对患者进行心理指导等方面做了较全面的论述。 【结论】急诊PCI比较容易涉及到的伦理问题。运用伦理学，对提高医疗质量、促进患者的康复有着非常重要的现实意义。处理好这些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。 浅析急诊PCI的伦理问题及心理指导 哈尔滨医科大学第二临床医学院 心内科 博士研究生 邢磊 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是指采用经皮穿刺技术送入球囊导管或其他相关器械，解除冠状动脉狭窄或梗阻，重建冠状动脉血流的技术。而急诊PCI是应用机械的方法直接开通急性心肌梗死患者的闭塞的冠状动脉，是一项恢复冠状动脉血流最直接、最有效的再灌注疗法之一。急诊PCI同其他急诊医学内容一样，最容易涉及到的伦理问题。如何处理好这些伦理问题及对患者进行良好的心理指导，是除技术层面外降低急性心肌梗死患者死亡率，改善其预后的关键。 一、急诊PCI概述 急性心肌梗死是冠心病死亡的主要原因，在我国近几年有明显增加，并有年轻化的发展趋势。急性心肌梗死是心血管疾病中的一个急重症，若不及时处理，死亡率可达20-30%以上，且病人病情变化相当快，常常会在很短时间内出现病情恶化甚至导致猝死。对此类患者行急诊PCI，具有冠状动脉通畅迅速、残余狭窄轻和近、远期预后佳等优点，从而减少心肌梗死的并发症，对提高存活率、降低死亡率和致残率都有重要意义。对于急性心肌梗死疾病来说，“时间就是心肌，时间就是生命”。研究表明，患者从就诊到血管有效再通时间应控制在90分钟内，此时间内患者将得到最大受益。 急性心肌梗死是循证依据最为充分的PCI作为首选治疗手段的冠心病临床领域。无论是欧美PCI指南，还是我国PCI指南，均将直接PCI作为Ⅰ/A类指征推荐[1]。荟萃分析23个比较直接PCI与溶栓治疗的随机对照研究证实，直接PCI能显著降低死亡率、再梗塞和脑卒中发生率。从进门到球囊扩张（DtoB）时间是发挥直接PCI优势的关键，应尽量缩短DtoB时间。对发病3h内的患者而言，DtoB时间在2h内或2h以上远期心性死亡率有显著差别。而对发病3h以上的患者，差别并不显著。对Killip3/4级、年龄 70岁或前壁心肌梗死等高危患者而言，DtoB时间对远期心性死亡率的影响尤其显著。有研究将62min作为直接PCI时间延迟的临界点，DtoB时间超过该临界时间每10min，则直接PCI相对溶栓降低死亡率的绝对优势降低1%。还有研究提示直接PCI允许的最大时间延迟（DtoB-DtoN）为114min。目前指南将DtoB时间90min作为直接PCI的目标。同时，指南将发病12h作为再灌注治疗的时间窗口，超过该时间则不主张行再灌注治疗，除非有明确的缺血依据或血流动力学、心电不稳定。但对发病超过12h的患者而言，也有临床依据提示施行PCI仍有获益。BRAVE-2研究显示发病12h-48h无心绞痛患者施行PCI能显著降低心肌坏死范围，尽管对30d的硬终点事件（死亡/MI/卒中）无影响。 二、急诊PCI中遇到的伦理问题 急诊PCI最容易涉及到的伦理问题是：1.医疗资源有限，病人救治的时间窗问题。2.急诊PCI手术费用问题。3.患者及家属知情同意的问题。 1.病人救治的时间窗问题 有研究表明急性心肌梗死患者的院前时间平均为240分钟，其中大部分时间耗费在发病至作出就医决定这一阶段（占75％）。发病后自我处理、首诊于社区医疗机构、发病在家中、有心绞痛既往病史、发病后未意识到是心脏病