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腹腔镜胃癌根治术 王自强*、余佩武 第三军医大学西南医院普外科 * 现单位：四川大学华西医院普外三科 腹腔镜胃癌手术大事记 早期胃癌的腹腔镜手术 进展期胃癌的腹腔镜手术 进展期胃癌腹腔镜根治术发展滞后: 解剖较复杂→→解剖层面多 D2淋巴结清扫术的手术难度 腹腔镜手术对胃癌戳卡口及腹膜种植的影响 临床资料与方法 自2004－2006年来我中心实施腹腔镜胃癌根治术236例。 男性148例，女性88例 年龄35－78岁，平均53.8岁 Trocar布置 一、大弯侧的分离 大网膜及4组清扫 首先进入小网膜囊再分离大网膜 由系膜根部向结肠方向分离更为容易（系膜前叶下） 胃网膜左动脉变异 14组、6组 清扫14v、6组淋巴结 二、小弯侧的分离 主要任务：完成7、8、9、12a、11p组淋巴结的清扫 分离层面及技术要点： 沿胰腺上缘分离血管 而非在脂肪中寻找血管 以骨骼化血管为主要工作整块清扫(en bloc) 而非对淋巴结的摘除 胃小弯的裸化 三、联合脾脏－胰腺切除 胰后疏松间隙易于分离 需小切口辅助切脾 腔镜直线切割器切断胰腺不可靠，需缝线加强。 四、消化道重建 小切口辅助下吻合 Billroth Ⅰ Billroth Ⅱ 食道胃 食道空肠 腹腔镜下吻合 但全胃或近端胃切除后有下列情况时，吻合困难 肥胖、桶状胸以及左肝肥大等情况影响食管下段的暴露 进展期贲门癌，吻合平面接近甚至高于食管膈肌裂孔时 对于一些体型高大或肠系膜肥厚的患者，经过剑突下的小切口处理小肠系膜存在一定的难度。 食道空肠端侧吻合 全腔镜食道空肠侧侧吻合 全腔镜食道空肠端侧吻合 结果 一般资料 Ⅰ 期 48 例 Ⅱ 期 52 例 ⅢA期 74 例 ⅢB期 59 例 Ⅳ 期 3 例 根治性全胃切除 79例 根治性近端胃切除 46例 根治性远端胃切除 111例 手术时间 根治性全胃切除 305min（250-475min） 根治性近端胃切除 251min（198-340min） 根治性远端胃切除 272min（202-377min) 术中平均出血量 根治性全胃切除 420ml（120-900ml） 根治性近端胃切除 158ml（20-400ml） 根治性远端胃切除 148ml（20-450ml） 肿瘤近切缘 4.88cm（2.5－8cm） 肿瘤远切缘 5.78cm（3.5－10cm） 淋巴结清扫 31.78枚（8-93） 讨 论 1、腹腔镜胃癌根治术后微创明显 术后疼痛轻 术后恢复快 腹壁切口小 免疫功能影响小 并发症低 2、从手术本身角度比较腹腔镜与开腹胃癌根治的优缺点－－个人体会 优点： 优势出血少→→减少淋巴管癌细胞的脱落 对十二指肠的游离 对下段食道的处理及后纵膈内吻合 6、11p、4sb组淋巴结的清扫较易 不足： 手术时间相对延长 对12组淋巴结清扫难度高 难以完全切除结肠系膜前叶及胰腺被膜 不易进行16组淋巴结的探查及D2+D3手术 3、手术适应症 日本韩国 早期胃癌 T2N1以内的进展期胃癌 T2N0以内已被写入规范 不适合EMR及ESD 其他国家 对适应症争议很大 以Huscher为代表，主张将进展期胃癌列入适应症 进展期胃癌行腹腔镜治疗的主要争议： 根治彻底性问题： 腹腔镜下D2根治术是否可行、彻底 扩大根治术的选择应用：对N2转移的病例是否行D2＋或D3手术,在开腹情况下争议仍大 T3胃癌患者的癌安全性问题 戳卡口及切口种植问题 CO2气腹对腹膜种植的影响 CO2气腹对腹膜种植的影响 ？ 胃癌的高腹膜转移倾向 CO2对腹膜间皮有破坏作用 多数动物实验显示二氧化碳气腹对戳口及腹腔转移存在负面影响 无加速腹膜转移的报道 大宗病例显示腹腔镜检测戳口转移率低 结直肠癌手术并未报道存在相应负面影响 腹膜间皮损伤在短期内迅速恢复 我国腹腔镜胃癌治疗规范（草案） 癌浸润深度≤T2 淋巴瘤、小的胃恶性间质瘤 胃恶性肿瘤的探查及分期； 晚期胃恶性肿瘤的短路手术 肿瘤侵及浆膜层但浆膜受侵面积小于10平方厘米者； 胃癌伴肝或腹腔转移患者的姑息性胃切除术 相对禁忌症 胃癌伴大面积浆膜层受侵 肿瘤直径大于10cm(粘膜面） 淋巴结转移灶融合并包绕重要血管者 与周围组织广泛侵润者 胃后壁肿瘤伴浆膜层明显受侵者 考虑腹腔内广泛粘连者。 结语 有限制的循序渐进地开展腹腔镜胃癌根治术必将对胃癌外科治疗的发展起推动作用 早期 → 进展期 D1＋ → D2 良好的腔镜胃手术