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案例一：为什么烦躁？ 第二组 姜朋 案例： 67岁男性脊柱弯曲（腰2 ，3）双侧斜疝，硬膜外麻醉（T12/ L1）置管顺利，3ml氯普鲁卡因，平躺五分钟,追加10ml氯普鲁卡因。开始未手术，血压降到50/30mmHg，静推多巴胺4mg，500ml氯化钠注射液加36mg多巴胺静滴，血压回升，病人总是说疼 刀口疼，给氯胺酮30mg，开始手术，术中无状况。手术完毕，病人躁动，血压112/76mmHg 。送回病房躁动不安严重，血压183/102mmHg。 问题： 案例分析： 手术技术操作及各药物用量较为合适，但该病例中患者为老年人，老年人机体老化，必然对药代学和药动学产生影响，对药物的耐受性也较差，由此麻醉药物对其影响要比正常成人相对增强。因此，我们考虑，病人出现躁动主要与药物作用相关。 氯胺酮 氯胺酮是一种非巴比妥类静脉麻醉药，是苯环己哌啶的衍生物。临床所用氯胺酮是消旋体。该药为白色晶体，易溶于水，水溶液ph3.5~5.5，pKa为7.5。 体内过程 氯胺酮脂溶性高，血浆蛋白结合率低，已通过血-脑脊液屏障。 主要经肝微粒体酶转化 消除半衰期长 水溶性代谢物由肾排出 口服生物利用度低 作用机制 非竞争性阻断NMDA受体产生全身麻醉作用。 选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑和皮质区传导，产生镇痛作用 激动阿片受体，产生镇痛作用 药理作用 中枢神经系统：唯一具有确切镇痛作用的静脉麻醉药，但对内脏镇痛效果差。时效与剂量相关，静脉注射0.5mg.kg_1只能使半数患者意志消失，2mg.kg-1的麻醉维持时间为10-15min。 心血管系统： 1.交感神经系统活性正常者：兴奋交感神经中枢 2.危重及交感神经系统活性减弱患者：心肌抑制作用 3.抑制去甲肾上腺素的再摄取 呼吸系统 对呼吸频率和潮气量有轻度抑制作用，对婴儿和老年人的呼吸抑制作用更为明显 其他 眼内压升高；对肝肾功能无明显影响，但此药在肝内代谢，对肝脏的毒性应予以重视。 临床应用 主要用于短小手术、清创、植皮、更换敷料、小儿麻醉、以及血流动力学不稳定患者的麻醉诱导等 镇静和镇痛剂量为2~4mg.kg-1肌内注射 不良反应 精神运动反应：谵妄、狂躁、肢体 乱动等 心血管反应：一般患者：血压升高，心率加快；失代偿的休克或心功能不全患者：血压剧降，心动过缓甚至心脏停搏 其他：呃逆、恶心、呕吐、误吸等 禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内压升高、心功能不全、甲亢等 我们的观点~ 氯胺酮能引起一系列精神症状，苏醒期肌张力先恢复，精神症状常见，包括谵妄，躁狂，精神错乱，抽搐惊厥，飘然感或肢体离断感，视觉异常，幻听，幻视，暂时失明，胡言乱语。 氯胺酮使脑血流量增加，颅内压升高，可引起躁动。 精神心理因素也是引起躁动的原因，术前患者称刀口疼痛；手术对患者机体的创伤也有可能使之心理紧张。 氯胺酮对少数人会引起尿潴留，尿潴留对患者造成的不适也会引起患者躁动。 * *