三级综合医院评价要素与方法说明 3 医院服务.docVIP

三级综合医院 评审标准 条款评价要素与方法说明 目 录 我国医院评审简述 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 一、医疗质量管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径和单病种质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 十、中医管理与持续改进 十一、康复治疗管理与持续改进 十二、疼痛治疗管理与持续改进 十三、精神科疾病的管理与持续改进 十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验管理与持续改进 十六、病理管理与持续改进 十七、医学影像管理与持续改进 十八、输血管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗管理与持续改进 二十一、血液净化管理与持续改进 二十二、临床营养管理与持续改进 二十三、医用氧舱管理与持续改进 二十四、放射治疗管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十六、病历（案）管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测 第六章 医院管理 一、依法执业 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 四、人力资源管理 五、信息与图书管理 六、财务与价格管理 七、医德医风管理 八、后勤保障管理 九、医学装备管理 十、院务公开管理 十一、医院社会评价 第七章 日常统计学评价指标 一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标 第二章 医院服务 Hospital Service，HS 一、预约诊疗服务 评审标准与要点 评价要素与方法 HS.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 HS.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【达到“C”级】 1.医院至少有两种以上形式的预约服务。 2.门诊实行分时段的预约诊疗。 3.出院复诊患者实行中长期预约。 【达到“B”级】 除达到“C”要求外，还应 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 HS.1.2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例 HS.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例 【达到“C”级】 1.有明确管理部门负责预约管理工作。 2.有专人负责预约具体工作。 3.有预约诊疗工作制度和规范流程。 4.有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。 5.有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间提前公告。 6.医务人员