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抗菌药物的合理应用 第一节 抗菌药物的临床药代动力学 一、抗菌药物体内过程 【吸收】 1.吸收后达峰时间：口服：1－2h；肌注：0.5－1h2.不吸收或吸收差的药物：多数青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素、两性霉素类、多粘菌素等3.口服吸收良好的药物：氯霉素、磺胺类、克林霉素、头孢类、氟喹诺酮类等 【分布】1. 抗菌药物丰富的组织：肝、肾、肺组织中浓度较高；2. 抗菌药物浓度低的组织：脑、骨、前列腺等组织及存在生 理屏障的部位；3. 可进入脑组织的药物：氯霉素、磺胺嘧啶、异烟肼，脑脊液 内药浓度可达同时期血药浓度的50%-100%； 4. 难进入脑组织药物：青霉素类、头孢类、大环内酯类等；4. 骨组织：克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射给药）和氟 喹诺酮类的浓度较高； 5. 前列腺组织：碱性脂溶性药物较易进人，如红霉素等大环内酯类、磺胺药、甲氧嘧啶 TMP ,喹诺酮类及四环素类等药物的浓度较高；6. 多数抗菌药物在眼内组织、房水、玻璃体中的浓度很低；7. 浆膜腔和关节腔内药浓度约为同时期血药浓度的50％--100％；8. 透过胎盘屏障的药物：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺药。 【代谢】 1. 原型从肾或其他器官消除的药物：氨基糖苷类、大部分头孢菌素类、青霉素类2. 肝代谢加肾排泄：头孢噻吩、头孢噻肟、磺胺药、氯霉素、红霉素、利福平等 【排泄】 1. 大部分抗菌药物主要经肾排泄：青霉素类和头孢菌素类的 多数品种、氨基糖苷类等药物 尿药浓度可达血药浓度的数十至数百倍以上2. 经肝或在体内代谢的：大环内酯类、林可霉素和利福平 可在尿中达到有效药浓度3. 进行肝肠循环的：四环素、红霉素、利福平等 在粪便中排出较多  二、抗菌药物体内过程对临床用药的指导意义 1. 根据血流分布特点、药物特点、病原菌药物敏感 性，针对性用药 2．针对感染轻重，选择不同给药途径和方法 3．避免局部用药 4. 注意对胎儿的保护 5．尿路感染与用药的特点 三、药效学、药代动力学与疗效的关系 1. 血药浓度与作用部位药物浓度的关系药物在体液、组织中的浓度约为血药浓度的1/10－1/2；血药浓度应达到药物对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的若干倍。 2. 抗菌药的体内杀菌活性的类型 （1）浓度依赖型：在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。属于这一类型者有氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等。 考察指标: Cmax/MIC、AUC/MIC（2）时间依赖型：杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间的长短有关。属此类型者有青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类，大环内酯类的多数品种。考察指标：T MIC 第二节 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面： 1 有无指征应用抗菌药物； 2 选用的品种及给药方案是否正确、合理。 【抗菌药物治疗应用的原则】 1. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 应用抗菌药物治疗的指征：细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染 2. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试 验结果选用抗菌药物 3. 按照药物的抗菌作用、体内过程特点，综合患者病情、病原菌种类选择用药 在制订治疗方案时应遵循下列原则 （1）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 （2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围及感染轻重给药。 （3）给药途径： 轻症感染，重症感染、全身性感染 局部应用宜尽量避免 （4）给药次数 （5）疗程：一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时 （6）抗菌药物的联合应用单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药； 联合用药指征： 病原菌尚未查明的严重感染 免疫缺陷者的严重感染； 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染； 单一抗菌药物不能有效控制的重症感染； 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病； 药物协同抗菌、降低毒性或耐药性出现。 联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药 物联合 联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况 联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 【抗菌药物预防性应用的基本原则】 一、内科及儿科预防用药 1. 针对性地用药； 2.?