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烟草专卖零售许可证申请(换证)审批表 受理时间： 年 月 日 受理编号： 申请企业或个人应准确填写的内容 企业(或字号) 名称 主管部门 (电话) 经营场所 (电话) 主管部门 负责人 经营场所 (详细地址) 法定代表人（负责人）或经营者 姓名 身份证件号码 联系电话 营业执照 及有效期限 □工商执照 □收费凭证 □许可文件 □摆卖证 □其它 工商营业执照号码： 有效期限： 注册资金 开户银行及帐号 结算方式 □支票□现金□信用卡□转帐□银行划帐 经营范围 □卷烟 □雪茄烟 □罚没国外烟草制品 地段属性 □城市 □农村 从业人数 营业面积 经营场所权属 □自有 □租赁 是否连锁 □是 □否 进货方式 □分店进货，单独结算 □分店进货，总店结算 □总店进货，总店结算 总店地址及电话 经济性质 □国有 □集体 □股份制（合作） □个体 □合伙 □个人独资 □有限责任 □股份有限公司 □外商投资 □其他 实地核查人填写 零售业态 □食杂店 □便利店 □超市 □商场 □烟酒商店 □娱乐服务类 □其他 地理环境 □繁华商业区 □机场车站 □主要街道 □一般街道 □城市居民区 □农村居民区 □旅游景区 □校园医院 □军队大院 □其他 特殊群体 □残疾人 □五保户 □退伍军人 □下岗失业人员 □军烈属 □特困户 □普通高校应届毕业生 □其他情况 申请单位 签字： （盖章 ） 年 月 日 实地核查人 签字： 年 月 日 审核人 签字： 年 月 日 审批人 签字： 年 月 日 许可证号码 领证人签收