预激综合征并发房颤的诊断与治疗.pptVIP

预激综合征并发房颤的诊断与治疗 哈尔滨医科大学附属第二医院心血管内科 杨德忠 预激综合征是指在心房发出的激动，沿正常的房室传导系统下传至心室之前，通过异常的传导途径，预先激动心室的一部分或全体。 发生预激的解剖学基础是房室之间存在一些由普通心肌组成的肌束，即旁路。其旁路主要有肯特氏束（kent束），房希氏束（Jrems束），结室纤维（Mahaim束）。据大规模的人群调查，预激综合征的发生率平均为1.5%。 预激综合征最易并发心律失常， 其中最常见的房室折返性心动过速（可以是顺向型的，也可是逆向型的）， 其次是心房纤颤和心房扑动。 预激综合征并发房颤的临床表现 预激综合征并发房颤并非少见，文献报道为11.5-39%，预激综合征并发房颤时，病人常出现晕厥，血压降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者观察20例预激综合征并房颤患者均有上述不同表现，其中两例在院外抢救无效死亡。 高危状态 有猝死家族史。 存在多条旁道。 电生理检查可诱发房颤，且RR间期小于250ms，可诱发房室折返性心动过速 合并Ebstein畸形 另外，诊断错误及治疗延误、不恰当 预激综合征并发房颤时，由于快速的房颤波（f波），经旁道下传，由于其不应期短，而产生快速的心室率，甚至造成短暂的‘电机械分离’，因而产生严重的血液动力学改变，当同步做心电图，听心率及触摸脉搏时，可发生三个不一样。即心电图心室率听诊心室率脉率。 在临床上，既往身体健康，突然发生快速心室率时（多200次/分）。病人表现有晕厥，心源性休克，阿斯综合征等，要考虑预激综合征并发房颤。准确的诊断要依靠心电图。 预激综合征并发房颤的特点： 1 QRS波群宽大畸形。 2 心室率快速而不规则，心室率多200次/分。 3 QRS波前有预激波。 4 可见f波（R-R间隔长者较著）。 5 QRS波群形态不一，有时可见三种形态的QRS波，即宽大的QRS波，正常的QRS波，介于两者之间的QRS波（融合波）。 6 发作时第一个QRS波不提前，发作终止时，也无代偿间歇。 7 隐匿性预激QRS波不宽，无预激波，心室率多不甚快，f波较明显。 8 常有心动过速史。 9 发作前后有预激综合征。 10 多无器质性心脏病。 预激综合征并房颤和阵发性室性心动过速的鉴别 预激综合征并发房颤 室速 心室率（次/分） 180-360 140-180 f波 可见，尤其在长R-R中 无 P波 无 有 预激波 有 无 R-R 极不规则 较规则 房室分离 无 有 心动过速发作史 有 无 器质性疾病 无 有 预激综合征并发房颤的治疗 预激综合征并发房颤是最危险性心律失常之一。正确的诊断和治疗直接关系到病人的安危。 血流动力学不稳定时立即行电复律 血流动力学稳定时可考虑药物治疗 直流同步电复律 直流同步电复律：是对预激综合征并发房颤最快速安全有效的方法，可在应用抗心律失常药前或应用抗心律失常药物无效时尽快采用。 安全、有效、成功率高 同步直流电 能量选择:100-200J 胺碘酮 胺碘酮，多通道阻滞剂，可阻断钾通道，阻断钠通道，其作用可延长心房，心室动作电位有效不应期，抑制窦房结，心房和房室结，降低其自律性，使房室传导减慢。 在预激综合征并发房颤时，该药可使旁路不应期延长，有利于减慢心室率和恢复窦律，是一个有效而常用的药物，静脉注射时成人5-10mg/kg，（成人一般150-300mg iv），继之以1-1.5mg/min静点6小时，后根据病情减量至0.5mg/min，24小时总量不超过1.2g，最大剂量不超过2.0g。 胺碘酮 胺碘酮是一个广谱而又十分有效的抗心律失常药物，在防治危及生命的室性心律失常，心梗并发的室早、室速以及对猝死高危的患者防治上，列为一线有效抗心律失常药物。 注射过快或量大时易致血压降低，部分病人可发生静脉炎，停止注射或缓慢注射后即可恢复。 其副作用较小，短期使用一般不会发生肺间质纤维化和甲状腺疾病 引起尖端扭转性室速的情况较少 普罗帕酮 在预激并发Af时对旁路逆向传导和前向传导都有抑制作用，可使心率减慢和