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外科营养 分类： 胃肠内营养（EN） 完全胃肠内营养（TEN）—经肠道输入 胃肠外营养（PN） 完全胃肠外营养（TPN）—从静脉输入 第一节 饥饿、创伤或感染后的代谢反应与营养支持的关系 一、人体的营养代谢 能量的需求 1.能量的单位一般用千卡（Kcal）表示，国际单位是焦耳（J） 1Kcal＝4.18KJ 1g蛋白质＝4Kcal 1g脂肪＝9Kcal 1g碳水化合物＝4Kcal 2.基础代谢和基础代谢率 在空腹、清晨、安静的非应激状态下，适宜的气温环境中人体维持基本的生命活动进行新陈代谢消耗的热量称为基础能量消耗（BEE） 单位时间内人体每平方米体表面积所消耗的维持基础代谢的热量称为基础代谢率（BMR ） 3.实际热量需求（AEE） 年龄：20~39岁基数， 20~39岁耗能减少5% 50~59岁减少10%， 60~69岁减少20% 气温与体温：气温以10°C为基数，每升高10°C能量供给就减少5%；相反，每下降10°C增加3%。体温每升高1°C，能量增加5%~8% 劳动强度：重体力劳动耗能150~300Kcal/h，轻体力劳动耗能75Kcal /h 食物的特殊动力作用：机体由于摄取食物而引起体内能量消耗增加的现象。 二、营养物质的代谢 包括：碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、电解质（含微量元素）和水。 １、碳水化合物：占总能量供应的50％。糖原储存总量约500g其中肝糖原200g，肌糖原300g。饥饿24小时肝糖原耗尽。以后蛋白质经糖原异生转化为葡萄糖。 2、脂肪：体内主要的能量贮存形式，脂肪组织中90%是储存的甘油三酯，37.68kj(9cal)/g脂肪。空腹时提供50％以上能量需要，禁食1－ 3天供能85％。 　3、蛋白质：是生命存在的方式，成人每天每公斤体重需要1g；蛋白分解加剧，释放氨基酸,机体大量消耗支链氨基酸（BCAA）,血中BCAA减少，苯丙氨酸与丙氨酸增加，尿中尿素氮排出增加，出现负氮平衡。  4、维生素：脂溶性有贮存，水溶性难贮存。 5、水和电解质：每日需水2000～2500ml 三、创伤或感染后的代谢反应 1、能量代谢增高及蛋白分解代谢加速：促分解代谢激素增多：儿茶酚氨、糖皮质激素、促生长激素、胰高血糖素 ;糖原分解和异生增加，出现高血糖; 胰岛素抵抗，葡萄糖利用障碍（儿茶酚氨直接抑制胰岛β细胞） 肌肉分解、负氮平衡，持续2天～数周 2、糖代谢紊乱：应激反应－肾上腺皮质激素↑ 3、体重下降：肌肉及脂肪消耗↑脂肪消耗200g/日以上。 四、饥饿时的代谢变化 机体对饥饿的代谢反应是降低基础代谢率，调节机体的能量需要： ㈠加速糖原分解，使葡萄糖生成增加； ㈡肌蛋白分解，糖原异生增加； ㈢脂肪成为最主要能源，尽量减少蛋白质的分解。 一、营养状态的评定 1、望诊：毛发、皮肤、结膜、甲床色泽。 2、体重与标准体重对比：体重低于标准体重10%～20%为轻度营养不良；低于20%～40%为中度；低于40%为重度营养不良。 3、上臂肌周径（AMC）：肌肉储存情况。 4、肱三头肌皮皱厚度（TSF）：脂肪储存情况。 5、三甲基组氨酸测定：三甲基组氨酸是肌纤蛋白和球蛋白的最终分解产物。可反应蛋白质分解量。 6、血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质。 7、血清转铁蛋白：迅速和敏感反映营养状态。 二、营养支持的适应症 1、胃肠道梗阻： 2、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3、肠道广泛炎症性疾病：Crohn病等: 4、高代谢状态：严重创伤或烧伤等: 5、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6、肝肾功能衰竭： 7、大手术围手术期营养。 第三节 胃肠道营养（EN）和完全胃肠内营养（TEN） 基本原则： 只要胃肠功能允许，应尽量采用经胃肠营养。 一、肠内营养的优点 1、充分发挥消化系统功能。 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完 整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。 3、应激状态所需热量 第五节 外科营养支持的并发症及防治 一、糖代谢紊乱 1、高糖高渗性非酮性昏迷： 2、低血糖症：多在停输TPN 15～3 0分钟出现。 二、必需脂肪酸缺乏症 三、高氨血症：与输入氨基酸有关。 四、电解质及酸碱紊乱 五、微量元素缺乏 大、肝胆系统异常 六、肠道屏障受损 第六节 外科营养支持的管理与监测 一、TPN支持监测 1、中心静脉插管监测 2、对导管有关感染的监测 3、输液系统的监护 4、代谢平衡的监测 * * 第二节营养状态的评定和 营养支持的适应症 8、淋巴细胞总数： WBC ×淋巴％＝1500／ ml 9