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缺血性脑血管病二级预防进展 动脉粥样硬化血栓事件AT---全身性疾病 REACH：1年AT事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升* 危险因素越多,卒中复发的风险越大 缺血性卒中的二级预防 血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban ASA 支持低剂量阿司匹林的证据 (75–150mg)1 在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中 ASA “金标准”治疗有效,但有限 除了ASA,有没有更好的选择? 其他抗血小板药物与阿司匹林的比较 Antiplatelet agent % Odds reduction Dipyridamole -2% (NS) (n=3558) Ticlopidine 12% (NS) (n=3791) Clopidogrel 10% (P=0.03) (n=19,185) All agents 8% (P=0.0001) (n = 34,452) 氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年 氯吡格雷--CAPRIE研究1996 CAPRIE研究: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events CAPRIE: 氯吡格雷的疗效优于ASA CAPRIE: 对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强1 波立维在糖尿病(3837/19185)患者中的效果明显 氯吡格雷对高胆固醇血症患者的益处 CAPRIE研究证实:氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当 CAPRIE带给我们的启示: 在二级预防中: 在特定人群中:高风险人群中--氯吡格雷优于阿司匹林; 危险因素越多,受益越大; 危险因素越严重,受益越大; 高风险,高获益 氯吡格雷安全性与阿司匹林相当 氯吡格雷--MATCH研究2004 MATCH:PLAVIX+ASA vs PLAVIX结果:有获益的倾向（卒中、MI、血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降6.4％，无显著意义）。 MATCH: +ASA带来更多的危及生命严重的出血 MATCH 带给我们的启示: 在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效/风险比) 因为:合用ASA导致更多的威胁生命的出血事件(胃肠道出血和颅内出血) 高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效 CARESS: 纳入标准 男女不限， 18岁 彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50% (峰值流速 120 cm/sec) 近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中 卒中由CT证实，TIA30分钟和一过性黑朦 在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES 治疗的安全性:CARESS CARESS带给我们的启示 对症状性颈动脉狭窄病人在ASA基础上,每日加用75毫克氯吡格雷(首次负荷量300毫克),可以得出: 联合抗血小板治疗优于ASA单药:减少症状性颈动脉狭窄病人的MES，减少A-A栓塞事件,没有更多的出血事件 脑血管病领域：急性期应用PLAVIX的价值 氯吡格雷--CHARISMA研究2006.3 入组标准1: 有确诊CV事件的患者 入组标准2: 仅有多重危险因素的患者 总人群（高危无事件＋既往有事件人群）: 主要终点结果(MI, 卒中, 或心血管死亡)? 入组标准1: 有确诊CV事件的患者 80%患者患有确诊的心脑血管疾病 1 入组标准2: 仅有多重危险因素的患者 20%患者有多重危险因素但无CAD, CVD, 或PAD事件1 CHRISMA:总人群（高危无事件＋既往有事件人群） : 安全性结果 CHARISMA带给我们的启示: 小 结 ASA 对预防动脉粥样硬化血栓形成疾病有效但疗效中等(meta ATC) 高危人群-氯吡格雷比ASA更有效(CAPRIE) 在确诊的动脉粥样硬化血栓形成高危患者中ASA基础上+氯吡格雷 比单用ASA更有效(CHARISMA,二级预防有益), 但在氯吡格雷基础上+ASA却不如单用氯吡格雷有效(MATCH) 在ASA治疗的基础上,加用氯吡格雷可以有效减少症状性颈动脉狭窄MES的数量,减少动脉源性栓塞的可能(CARESS),且安全 在有多重危险因素、但无近期确诊的动脉粥样硬化血栓形成患者中，在ASA基础上+氯吡格雷不比单用ASA更有效，联合治疗增加出血(CHARISMA)—一级预防联合治疗无益