血栓闭塞性脉管炎-中医难病诊治.docxVIP

血栓闭塞性脉管炎-中医难病诊治血栓闭塞性脉管炎，又名特发性坏疽，是一种较常见的慢性进行性血管疾病。临床主要表现为患肢局部的皮肤颜色和温度改变、间歇性跛行，静止性疼痛，严重者可并发溃疡、坏疽，以青壮年男性最易罹患。血栓闭塞性脉管炎在中医学中属于“脱疽”范畴，又称之为“脱痈”、“十指冷落”。早在《灵枢·痈疽》篇中就对脱疽证有较为详细的记述，涉及到病因病机、症状、治疗原则和预后等各方面。至晋隋唐时期，在《刘涓子鬼遗方》、《千金要方》等书中，更深化了对脱疽的认识，并提出“毒在肉则割，毒在骨则截”的具体手术治疗方案。宋明以后，中医诊治脱疽进一步系统化，许多医家对脱疽的病因证治等作出了更为具体的阐述，同时还出现不少有关脱疽的专篇、专书。在治疗上，除内服中药、手术切除外，还有针灸、熏洗、外敷等。如果说清代以前关于脱疽的记述还多类属糖尿病性坏疽，那么，自清以后所述脱疽的病因症状，已开始接近脉管炎的证候。如《马培之外科医案》说：“严寒涉水，气血冰凝，积久寒化为热。”“始则足趾木冷，继现红紫之色，足跗热肿，足趾仍冷，皮肉筋骨俱死，节缝渐次裂开，污水渗流，筋断肉离而脱。”现代医学对脉管炎的发病机理至今尚无统一认识，一般认为，多与交感神经功能紊乱及自身免疫反应等密切有关。而吸姻是目前国内外公认的诱发因素。此外，寒冷、潮湿、感染、创伤等都可以成为潜在的诱因。 　现代自50年代中期报道了中医药治愈血栓性脉管炎之后，引起了医学界的极大关注，经过反复多次的临床总结和验证，四妙勇安汤、阳和汤、顾步汤、通脉活血汤一类的方药治疗脉管炎的疗效，逐渐取得外科临床医家的承认。70年代以来，多次召开全国性协卜会议，商讨关于脉管炎的诊断、观察指标和疗效评定标准的规范匕问题，使血栓闭塞性脉管炎的临床观察与研究大大推进了一步，文献报道日渐增多，据不完全统计，近40年来，发表在国内医学期刊上的备类诊治脉管炎的中医药文献约140余篇，观察病例在300例以上（不包括个案）。在诊断方面，一些与现代医学有关的抒方法、新指标已在临床上得到应用和验证。治疗上，总结出了活血化瘀、清热解毒、温经散寒等治则，特别是活血化瘀已成为公认的有前途的治疗原则。在辨证与辨病结合的基础上，采用中西医结纡、内外治结含、保守治疗与手术治疗结舍的治疗方法，大大提高了临床疗效，使患肢截肢率明显下降，复发率减少。目前，一般报道的临床有效率在90%左右医`学教育网搜集整理。　一、病因病机　本病病因与外感寒湿，饮食不节，七情过极或房室过度，久病本虚等有关。关于其病机，古今文献多有阐述，仔细研究各家所论，可归纳为以下四种：　阳气虚弱，寒凝血瘀 久病脾肾阳气不充，阴寒乘而袭之。寒凝收引，则血气瘀闭；寒湿客于经脉皮肉，则阻滞脉络，搏于津液骨髓，则折伤气血，致荣卫凝涩，不能濡养四末，肢端疼痛、坏死，甚而脱落，居于寒冷之地者尤为易患。　湿浊蕴结，遇阻脉络 久客湿地或饮食失节，均能积湿酿痰。湿邪重浊粘腻，最易损伤阳气，阻遏气机，致血运失其畅达，久则湿邪化热，湿痰热互结，亦可瘀阻经脉，使血脉滞而不通，则五趾坏死医`学教育网搜集整理。　肝肾阴虚，热毒炽盛 房室不节，情志不遂，则肾水亏损，相火偏旺，肝木失养，血不荣筋。膏粱厚味，恣嗜辛辣烟酒，则湿热内生，化为火毒，熏蒸脏腑，致肝败筋死，脾败肉死，肾败骨死，而成脱疽之症。　气血虚亏，络脉瘀阻 气血运行全身，贵在流通舒畅。若气虚则运血无能，血虚则气无所生，血脉阻隔不行，络脉失其濡养，而四末气血不能充达，毒邪聚结，气血凝滞，则发生脉管炎，久病体虚者更为多见。　总之，本病的主要病变在血脉，与心、肝、脾、肾等脏的关系最，为密切，因心主脉、肝主筋、脾主肉、肾主骨。病之本是阳气不足，气血虚弱，病之标为血瘀、湿浊、热毒凝滞，筋肉经脉，败血腐肉。若病情日久，肢节坏死，创面不愈，脓血不断，可导致气血大伤医`学教育网搜集整理。　二、辨证分型　本病临床辨证分型，目前尚无统一标准。现据各地报道归纳为以下五型：　1.阴寒凝滞 患肢麻木疼痛，局部皮肤苍白，触之冰冷，遇冷加重，得温则减。创面色白或暗红，迟迟不愈。舌质淡，苔薄白，脉沉细而迟。　2.血络瘀阻 患肢或患趾（指）固定性持续疼痛，静止痛明显。患肢皮肤呈紫红、暗红或青紫，下垂时尤明显，皮肤干燥，趾甲增厚，肉萎毛枯。舌质红绛或紫暗，有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细涩。　3.湿热下注 患肢怕冷疼痛，常为游走性。行走时酸胀、沉重、乏力，下肢可出现条索状肿块或结节，红肿热痛，肢端轻度溃疡或坏疽。患者可伴有头沉身困，脘闷纳呆。舌质红，舌苔黄腻或白腻，脉多弦滑或弦数医`学教育网搜集整理。　4.热毒炽盛 患肢发生溃疡或坏疽，继发严重感染，红紫痛剧，肿势散漫，脓液甚多，有恶臭气味。全身症状可有高热寒战，烦躁，大便干，小便黄。舌质红绛，舌苔黄腻、黄燥或黑褐苔，脉弦滑洪大或弦细数。　5.气血两虚