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临床路径实施 起源 20世纪80年代后期，美国政府为了遏制医疗费用不合理增长，提高卫生资源利用率，医疗保险支付由传统的后付制改为按疾病诊断相关组支付(DRGs)。 即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。 定义 是一种由医师、护士与其它专业人员在疾病诊断明确以后，针对某一特定的诊断或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。 核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点、得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。 优点 支持循证医学、临床治疗指南 加强学科之间、医护之间、部门之间的交流 保证治疗项目精细化、标准化、程序化 减少治疗过程的随意化 提高医院资源的管理和利用 加强临床治疗的风险控制 缩短住院周期，减低费用 为无相关经验人员提供教育机会 改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性 组织管理 临床路径管理委员会 临床路径指导评价小组 临床路径实施小组 病种选择 发病率高、费用比重大、诊断明确、治疗及处置方式简单、平均住院日或平均医疗费用差异小的手术病例 对治疗效果有良好预期 患者依从性好 回顾现有病历 参照国家或本专业有关的诊断治疗标准 参考循证医学和国外经验 制定标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。  急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3） （二）诊断依据。根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程 （三）治疗方案的选择及依据。根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病12小时的所有患者；尤其是发病时间3小时的患者；②高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克18小时，尤其是发病时间3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者； ②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。 （四）标准住院日为：10-14 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。1. 心电、血压监护；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4. 心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 血气分析；4．床旁胸部X光片；5. 床旁心脏超声。 （七）选择用药。1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介