社会保障概论 第二章 医疗保险.pptVIP

第二章 医疗保险 发源地：欧洲 中世纪晚期，手工业者自发成立行会组织。到19世纪末，“共济会”、“友谊会”等互助性团体已经覆盖欧洲一半以上人口。 医疗保险制度正式产生的标志：1883年德国政府颁布《疾病保险法》。 1922年，日本制定了《健康保险法》。 目前，世界上已有160多个国家建立了不同形式的医疗保险制度，涵盖了所有发达国家和部分发展中国家。 医疗保险的对象，是指医疗保险制度中依法必须参与医疗保险并享受医疗保险待遇的自然人。 医疗保险覆盖范围的大小，通常是衡量一个国家或地区社会保障水平与社会发展的重要标志。 医疗保险的支付，主要反映在被保险人的法定待遇和对医疗服务机构的补偿方式上。 计划经济体制下传统的职工医疗保障体制 市场经济体制下城镇职工基本医疗保险制度的建立与完善 城镇职工基本医疗保险制度的内容： 人民公社制度 农村传统的合作医疗 家庭联产承包责任制 新型的农村合作医疗 新农合制度的基本内容 城镇居民基本医疗保险制度的基本内容 我国医疗保险的发展模式，社会各界已达成较为统一的共识： 王磊，某公司职工。2004年8月，王磊因患肺炎在定点医院住院，共花费医疗费15824元。出院后，王磊到医疗保险经办机构报销。经疗保险经办机构审核后发现，王磊的主治医生有“搭车”开药、滥用大型物理检查和重复检查的问题。 * * 学习目标 了解医疗保险的基本特征、基本原则 掌握医疗保险的筹资机制以及费用偿付方式 掌握医疗保险的几种以及社会医疗保险模式的运作 全面认识中国医疗保险的改革和发展 医疗保险概述 什么是医疗保险？ 医疗保险是人们因疾病、生育或意 外伤害需要治疗时，由国家或社会 向其提供必需的医疗服务或经济补 偿的制度。包括由政府提供的社会 医疗保险和由市场提供的商业医疗 保险。 医疗保险的特征 与其他社会保险 共同具有的特征 自己的特点 普遍性 待遇支付形式为非定额的费用补偿 涉及面广，运作机制更复杂 使用频率高，费用难以控制 强制性 互济性 福利性 社会性 权利和义务 对等 平等和效率 相结合 基本保障 强制参保 医疗保险的 实施原则 医疗保险的产生与发展 医疗保险的基本内容 医疗保险的当事人及其关系 医疗保险对象 医疗保险基金的筹集 医疗保险费的支付 医疗保险的当事人及其关系 政府 雇主 医疗保险机构 被保险人 （患者） 医疗服务 供给者 保险费 保险费 支付费用 医疗服务 自付费用 构建制度体系 医疗保险对象 思考 一国医疗保险覆盖率的高低受哪些 因素的影响？ 医疗保险基金的筹集 *政府专门税收 *雇主与雇员缴费 *公共财政补贴 *利息与滞纳金 筹资渠道 筹资模式 缴费方式 *现收现付制 *积累制 *混合制 *固定保险费金额 *与工资或收入挂钩 *按区域或职业缴费 医疗保险费的支付 容易 良 良 工资制 容易 良 好 按病种 容易 良 非常好 总额预算 非常容易 良 非常好 按人头 非常难 很好 很差 按服务项目 管理 服务质量 费用控制 支付方式 不同支付方式的比较 其他医疗保障模式 国家医疗保险模式 强制储蓄医疗保障模式 合作医疗保障模式 私营医疗保障模式 中国医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度 城镇居民基本医疗保险制度 城镇职工基本医疗保险制度 劳保医疗 公费医疗 企业 机关、事业单位 企业成本 财政拨付 思考 传统职工医疗保障制度有哪些弊端？ 三大改革模式 以深圳为代表的“混合型” 以镇江、九江为代表的“统账结合型” 以海南省为代表的“双轨并行式” 在广泛试点的基础上，国务院于1998年12月颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着新的职工基本医疗保险制度的建立。 坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求 基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制 形成社会统筹和个人账户相结合的原则 合理确定基本医疗保险统筹范围 加强医疗服务管理、积极推进医药卫生体制改革 妥善解决有关人员的医疗待遇 新型农村合作医疗制度 2003年，卫生部、财政部、农业部等部门联合下发了 《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，为我国 建立新型农村合作医疗制度提出了政策框架和指导意 见。 1.基本原则：农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资原则；以收定 支，保障适度原则；先行试点，逐步推广原则。 2.原则上以先（市）为统筹单位，由各级卫生行政部门负责管理。 3.新农合每年的个人缴费不低于10元，地方财政的资助不低于人均10 元，中央财政对中西部除市区以外的“参合”农民按人均10元补助。 4.农村合作医疗基金主要补助“参合”农民的大额医疗费用或住院医疗费 用。基金管理按以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行。 专款专用，专户储存。 5.加强农村卫生服务网络建设，