围手术期急性心肌缺血与心肌梗死.pptVIP

* 第二十四章 围手术期急性心肌缺血与心肌梗死(perioperative acute myocardial ischemia and infarction) * 2007-4-2 前言 心肌缺血性疾病(如CAD)患者围术期并非少见，如缺乏认识、缺乏重视、管理不当常会导致心肌缺血(myocardial ischemia)（加重），甚至急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)。特别是陈旧性MI患者，其围术期AMI发生率及再梗死后死亡率均成倍增加。 * 2007-4-2 RCA distribution LAD Area at Risk LAD LAD LAD * 2007-4-2 主要内容 围手术期心肌缺血的原因 围手术期心肌缺血的诊断 围手术期急性心肌梗死的诊断 围手术期急性心肌缺血及心肌梗死的防治 * 2007-4-2 Causes of myocardial ischemia 心率（HR） ↑：麻醉浅、 发热、疼痛、正变时药 室壁张力↑： 1前负荷↑：血容量过多 2后负荷↑：高血压 心肌收缩力↑：强心药（正变力药）、交感-肾上腺（应激反应） 冠脉血流↓ 冠脉狭窄：CAD、冠脉痉挛 主动脉舒张压↓ ：低血压、As、Ai HR↑：紧张、疼痛、低血容量 血液携氧力↓ Hb ↓：失血、贫血 血氧饱和度↓：肺换气或/和通气异常 氧合Hb离解异常：碱中毒 心肌需氧增加 心肌氧供减少 * 2007-4-2 心肌氧供减少 冠脉灌流不足 1、冠脉狭窄 2、主动脉低压 3、HR增快 冠脉血氧含量不足 冠状动脉粥样硬化最为重要。慢性冠脉血流不足的最常见原因。血流减少的程度取决于管腔狭窄程度及形态（同心性，偏心性）。 冠脉痉挛可发生于正常或病变血管。导致心肌急性缺血、特别是原有缺血突然加重。诱发因素包括钙介导收缩、植物神经功能失调、交感肾上腺兴奋、应激、血管活性物质异常等。 冠脉灌注压=主动脉舒张压-右房压。冠脉血流灌注主要发生于舒张期。主动脉舒张压降低的主要原因有主动脉瓣关闭不全、低血压。 心肌灌流量/min =血流速度 X 舒张总时间/min。 HR越快，舒张总时间越短，心肌灌流量越少。CAD病人应特别注意避免HR增快。 冠脉血氧含量取决于Hb浓度和SpaO2。心肌对氧的摄取几乎无储备能力，冠脉血氧含量降低时需依赖冠脉血流的增加，并且易受氧合Hb离解曲线改变的影响。 * 2007-4-2 心肌氧需增加 HR 收缩力 室壁张力 1前负荷 2后负荷 HR最为重要。是影响心肌氧需因素中最易变化的关键性因素。因此，对其进行经常的有效的调控成为临床上维护血流动力学和防止心肌氧耗增加的重要目标。 心肌收缩力增强、做功增加，耗能会增加，对氧的需求随之增加。正性变力药的影响取决于增强收缩（氧需增加）、降低室壁张力（氧需减少）的净效应。 室壁张力=Ao收缩压（前负荷）* LVEDP（后负荷）*心室容积。心肌能耗主要用于产生室壁张力或室内压力。 前负荷=LVEDV * 1/左室顺应性。指左室内舒张末静息张力。血容量过多或回心血量增加均导致前负荷增加、室壁张力增加、氧耗增加。 后负荷指维持射血所需的左室内压力，是射血的主要阻力。可将收缩压视为后负荷。高血压对心肌氧需（耗）的影响较为复杂，临床上维持适当的血压水平对避免心肌氧需增加、确保冠脉灌注（氧供）十分重要。 心率收缩压乘积(RPP)=HR X 收缩压。应维持在12000。 三联指数(TI)= HR X 收缩压 X PCWP。应维持在150000。 * 2007-4-2 ▲ 心肌 氧耗↓ 心肌 氧供↑ ▲ 心肌 氧耗↑ 心肌 氧供↓ × √ Myocardial O2 consumption and supply imbalance balance * 2007-4-2 增加氧耗 减少氧供 心率增快 前、后负荷 过低及过高 (室壁张力) 冠脉血 供不足 血液氧 合不良 紧张、焦虑 疼痛 麻醉过浅 低血容量 低血容量 体液过荷 高血压 低血压 冠脉痉挛 低血压 HR过快 贫血 肺功能障碍 氧离曲线左移 × 危险！！ * 2007-4-2 降低氧耗 提高氧供 控制心率 控制前 后负荷 (室壁张力) 确保冠 脉血供 确保血 液氧合 消除紧张 B受体阻断 镇痛 麻醉深度 防治低血容量 扩血管(V) 降压(A) 合理使用正变力药 扩冠 防止冠脉痉挛 防止低血压 防治贫血 确保肺功能 提高血氧分压 防氧离曲线左移 √ 管理！ * 2007-4-2 LAD结扎前 LAD结扎后 * 2007