全科医疗中的临床诊治思维与策略.pptVIP

全科医疗中的临床诊治思维与策略 昆医附二院干部医疗和老年呼吸病科 赵 国 厚 地址：昆明市昆瑞路112号 电话思维-是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。 临床医学的主要任务是认识疾病和防治疾病。 一个正确诊断或治疗方案的确立，除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法和能力。 全科医学的临床诊治思维应体现的基本原则是： 以病人为中心（patient centered） 以问题为导向（problem oriented） 以证据为基础（evidence based） 一、全科医师临床思维能力的培养要求 （一）对医学目的转变的认识： 促进健康、 对抗疾病/死亡 对抗早死 （救死扶伤） 提高生命质量 （现代医学） （现代医学+全人照顾） 从“治疗医学”发展为“照顾医学” （围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量） （三）首诊-全科医师的能力要求 ■具有执业资格、达到主治医师及以上资质 ■具有在社区独立地开展临床工作的能力。能提供综合性服务，能诊治80%以上各科常见症状、常见疾病、常见问题 ■具有识别或排除少见但可能威胁病人生命的疾病（问题）的能力 ■具有及时正确处置和转诊的能力 ■是防治结合型的基层医生 ■与病人一对一伙伴关系的责任医师 （四）“以病人为中心”的服务模式 ■以病人为中心的服务模式指导下的 “全人照顾”模式--整体医学。重视患病部位与全身的关系，既看病又看人。 ■医患伙伴性的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。 ■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决问题。 二、全科医疗 临床诊治思维方法 （一）以问题为导向的诊疗思维模式 ■以病人为中心，问题为导向的诊疗思维非常重要。在基层医疗和卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段，大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病（或一过性的）引起，往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。 “全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于躯体疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是基层（社区、家庭）医学的基本思路。 必须熟悉和掌握以常见症状（主诉）为切入点的诊断与鉴别诊断思路。 必须熟悉和掌握社区常见问题及其特点。 为了能够做出正确的诊断，必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。 常见症状（1） 偏重于内科：发热、头痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困难、哮喘、腹痛、腹胀、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、水肿、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢进、消化不良、烧心、心悸、气短、尿频、尿急、尿痛、抑郁、焦虑、失眠、痴呆 偏重于外科：各种创伤（损伤）、关节痛、颈肩痛、腰背痛、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、异物、脱发、烫烧伤、冻疮、淋巴结肿大、性功能障碍、皮疹、皮肤瘙痒 偏重于五官：视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙龈出血、口臭、口疮 偏重于妇幼：生长迟缓、惊厥、闭经、痛经、乳房肿块、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征 社区（基层）常见健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （二）常伴随大量的心理、社会、家庭问题 （三）急性问题、自限性（一过性）疾患出现的比例较高 （四）慢性疾患多，出现的频率较高且持续时间长， 对健康影响大，主要慢性病发病率居高不下 （五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 （六）健康问题具有很大的变异性和隐匿性 （七）健康问题的原成因和影响通常都是多方面的和错综复杂的 （八）社区常见健康问题发生后就医的只是是部分人 （九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于医院（专科医生 ） （二）全科医疗中的临床诊治思维程序 全科医生作为基层医生最重要的作用，就是对产生症状的最可能的病因做出初步诊断，并同时排除严重的疾病。 全面详细的病史：主诉为主线的现病史、个人的既往史、家族史、社会行为史都至关重要，据之可对80%的问题做出初步判断。 注意非语言性线索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同语言性信息一样重要。 全面而有重点的体检：应该根