慢性白血病中的应用.pptVIP

第四节  慢性白血病中的应用 一、慢性粒细胞白血病【概述】慢性粒细胞白血病（chronic myelocytic leukemia，CML）简称慢粒，是起源于造血干细胞的克隆性增殖性疾患，以粒系增生为主。本病在亚洲发病率最高，占成人白血病总数的40％，占慢性白血病的95％以上，国内统计资料表明，慢粒仅次于急粒和急淋，占第3位，以20～50岁多见。 本病的自然临床过程是慢性期进展为加速期，最后发展成急变期，一旦急变，往往在3～5个月内死亡。慢性期起病缓慢，初期症状不明显，逐渐出现乏力、盗汗、消瘦及低热。最突出的体征是脾肿大，可有中等度肿大，胸骨压痛也较常见，随病程进展出现贫血并逐渐加重。发病1～4年内70％病人转变为加速期及急变期，总的病程平均为3.5年，常规治疗不能延长生命。 本病在细胞遗传学上有恒定的、特征性的Ph染色体及其分子标志ber/abl融合基因。 【检验】 1．血象 （1）红细胞和血红蛋白早期正常，少数甚至稍增高，随病情发展渐呈轻、中度降低，急变期呈重度降低。贫血呈正细胞正色素性，分型中见有核红细胞、多染性红细胞和点彩红细胞。 （2）血小板增多见于1/3～1/2的初诊病例，有时可高达1000×109/L，加速期及急变期，血小板可进行性减少。 （3）白细胞数显著升高，初期一般为50×109/L，多数在（100～300）×109/L，最高可达1000×109/L。可见各阶段粒细胞，其中以中性中幼粒及晚幼粒细胞增多尤为突出，分别可占15％～40％及20％～40％，杆状核及分叶核也增多，原始粒细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）低于10％，嗜碱性粒细胞可高达10％～20％，是慢粒特征之一。嗜酸性粒细胞和单核细胞也可增多。随病情进展，原始粒细胞可增多，加速期可＞10％，急变期可＞20％。 2．骨髓象 有核细胞增生极度活跃，粒红比例明显增高可达10－50：1。粒细胞分类类同于周围血象，这是慢粒慢性期的特点。显著增生的粒细胞中，以中性中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞居多。原粒细胞和早幼粒细胞易见（见彩图14），原粒细胞＜10％。嗜碱和嗜酸性粒细胞增多，有时可见到与葡萄糖脑苷细胞（saucher cell）和海蓝细胞（blue sea cell）相似的吞噬细胞。 慢性粒临床分期及诊断标准 慢性期 具下列四项者诊断成立： 4/6 （1）贫血或牌大。 （2）外周血白细胞＞30×109/L，粒系核左移，原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）＜10％。嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量有核红细胞。 （3）骨髓象：增生明显活跃至极度活跃，以粒系增生为主，中、晚幼粒和杆状粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤10％。 （4）中性粒细胞碱性磷酸酶积分极度降低或消失。 （5）pH染色体阳性及分子标志。bcr/abl融合基因。 （6）CFU-GM培养示集落或集簇较正常明显增加。 加速期 具下列之二者： 2/9 （1）不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛。 （2）脾进行性肿大。 （3）非药物引起的血小板进行性降低或增高。 （4）原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）在血中和（或）骨髓中＞10%。 （5）外周血嗜碱粒细胞＞20%（6）骨髓中有显著的胶原纤维增生（7）出现Ph以外的其他染色体异常（8）对传统的抗慢粒药物治疗无效（9）CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高 急变期 具下列之一者可诊断为本期：1/4（1）原始细胞(Ⅰ型十Ⅱ型)或原淋＋幼淋，或原单＋幼单在外周血或骨髓中＞20％。 （2）外周血中原始粒＋早幼粒细胞≥30％（3）骨髓中原始粒＋早幼粒细胞≥50％。（4）有髓外原始细胞浸润。 此期临床症状、体征比加速期更恶化，CFU～GM培养呈小簇生长或不生长 3．细胞化学染色 NAP阳性率及积分明显减低，甚至为0分。慢粒合并感染、妊娠及急变期，NAP积分可升高。治疗获得完全缓解时，若NAP活力恢复正常，预示预后较好。 4．免疫学检验 慢粒急变后标记表达较复杂。慢粒髓细胞变多表现CD33、CD13、CD15、CD14及HLR-DR阳性；淋巴细胞变往往有CD3、CD7、CD2、CD5、CD10、CD19、CD20、CD22、SIg及HLR-DR阳性；巨核细胞变可现CD41a、CD4lb及PPO阳性。 5．血液生化 血清维生素B12。浓度及其结合力显著增高是本病特点之一，血及尿液中尿酸含量增高，血清乳酸脱氢酶、溶菌酶和血清钾亦增高。 6．遗传学及分子生物学检验 Ph染色体是CML的特征性异常染色体，检出率为90％～95％，其中绝大多数