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理赔质量考核指标介绍 前言一理赔质量考核指标的意义 理赔质量考核指标（简称理赔指标）是一个公司理赔管理成果的集中体现，是衡量理赔管理水平高低的尺度，利用指标考核理赔管理的意义在于： （1）加强内控管理，降低理赔成本、提高理赔效率 有利于将理赔工作执行情况数据化，提高理赔管理水平； 有利于落实岗位责任，提高员工执行力； 有利于系统和流程的优化、改造； 有利于提高经营效益。 （2）外树形象、赢得客户和市场： 有利于说服客户、稳定客户关系； 有利于提高市场占有率。 前言二我公司理赔质量考核指标体系 为客观、全面地评价公司理赔质量，加强公司管理与考核，根据客观性、全面性、科学性的原则，总公司构建了理赔质量指标体系，作为公司对理赔质量进行考核与监控的重要工具。 理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔服务三个方面设置相应的指标，以反映公司理赔质量管理水平。 第一大类理赔成本指标 在目前的理赔成本业务分析中，主要关注赔付率、案均赔款两个指标。 第一大类理赔成本指标 （一）赔付率 本指标体现了公司的整体经营情况，是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映。 理赔质量是影响赔付率的重要因素之一，提高理赔成本控制能力对控制赔付率起到重要的作用。 计算公式 赔付率＝赔付成本÷已赚净保费×100%（目前理赔考核指标中的赔付率是每月根据财会部提供的分公司分险种利润表中的数据计算得出） *赔付成本＝赔付支出＋分保赔付支出－摊回赔付支出＋提取未决赔款准备金－提取分保未决赔款准备金＋提取农险巨灾准备金 第一大类理赔成本指标 （一）赔付率 两个对赔付率产生影响的相关理赔指标 一是：赔付支出 赔付支出＝直接赔款＋直接理赔费用＋间接理赔费用－代位追偿款－收回赔款及物资折价 第一大类理赔成本指标 （一）赔付率 两个对赔付率产生影响的相关理赔指标 二是：提取未决赔款准备金 未决赔款准备金是指保险公司为尚未结案的赔案而提取的准备金，包括三个部分： 第一大类理赔成本指标 （一）赔付率 两个对赔付率产生影响的相关理赔指标 二是：提取未决赔款准备金 影响未决赔款准备金计提结果的主要因素 赔付率险种：已赚保费、已决赔款、入账赔付率、新增大赔案 已赚保费：系统自动计算，已赚保费增加，准备金增加。 已决赔款：赔款速度加快，准备金减少；反之增加。 入账赔付率：赔付率高，则准备金高。 非赔付率险种：已发生已报告未决 已发生已报告未决：赔款速度快，未决减少；反之增加。 第一大类理赔成本指标 （一）赔付率 两个对赔付率产生影响的相关理赔指标 二是：提取未决赔款准备金 估损充足率对准备金计提的影响 对于赔付率险种来说，已赚保费一旦确定，总的损失即确定。在赔款速度不变的情况下，如果已发生已报告未决赔款估损不足（估损充足率低），则已发生未报告未决金额就高，势必造成未决赔款准备金虚高的假象，影响相关部门及领导对经营业绩的判断及决策制定。 对于非赔付率险种来说，未决赔款准备金的主要构成部分是业务系统的已发生已报告未决赔款清单数，估损充足率低虽然可以暂时减少对准备金的计提，但从长远来说对公司的健康稳定发展并无益处。 因此，加快赔款速度是降低未决赔款准备金唯一有效且有利的途径。 第一大类理赔成本指标 （二）案均赔款 本指标是综合性较强的指标，反映统计期间内条款定价、承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量。在其他因素不变的情况下，案均赔款的变动能够反映理赔质量的变化。 该指标更加适用于车险、意外险等案量大、个案金额小的赔案的理赔质量分析。 第一大类理赔成本指标 （二）案均赔款 我公司案均赔款较逐年上升，尤其是涉及人伤案件案均赔款大幅上升 人伤案件案均上升的外部因素： 一是地方政府调整了人身伤亡（伤残）赔偿标准，致使每年人伤案件赔付金额逐渐上涨，伤者误工费及护理费用也逐年攀高，导致涉及人伤案均赔款同步增长。 二是受伤人员不论伤情如何均采用残疾评定的方式获取残疾补助赔偿金，评残部门对一般的外伤也会评级到九至七级，但我公司尚无干预能力，使残疾赔偿金额加大，由此引起的涉及人伤赔付大幅增加。 人伤案件案均上升的内部因素： 当前我公司在医疗审核、人伤跟踪方面力量仍较薄弱，造成车险涉及人伤案件无法有效管控，导致涉及人伤案件案均赔款上升趋势不能有效控制。 第二大类理赔效率指标 在目前的理赔效率业务分析中主要关注当期理赔周期、内部流转实效、结案率三大指标。 第二大类理赔效率指标 （一）当期理赔周期（报案至付款） 指标说明 本指标相对更加适用于车险、意外险等分散性业务，适用于对案情简单、涉案金额较小的赔案理赔效率的分析。 计算公式 （1万元以下）当期理赔周期＝（1万元以下）当年报案当年结案案件报案至付款总天数÷当年报案当年结案案件总件数（车