基于病历质询分析医院基础医疗质量的现状和发展.pdfVIP

第２９卷　第６期 甘肃科技 Ｖｏｌ２９　Ｎｏ６ ２０１３年３月 ＧａｎｓｕＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙ Ｍａｒ　２０１３ 基于病历质询分析医院基础医疗质量的现状和发展 葛永玲，种晓琴，张晓芹，徐晓玲，尚　艳 （解放军第一医院质量管理科，甘肃 兰州７３００３０） 摘　要：基础医疗质量是质量结构的核心，是质量管理的关键，是保证医疗质量正常运行的物质基础和必备条件，基 础质量包含医疗资源、人力资源、管理的３大方面和５个要素，即人员、技术、物资、规章制度和时间。３年来医院实 施了病历质询，加强了基础医疗质量建设，强化了人员基本训练，提高了医院医疗质量和医疗水平。 关键词：基础质量；医院；病历质询 中图分类号：Ｒ６５１ 在有未按时限要求完成病历；病情变化及化验异常 １　病历质询方法和流程 结果不分析；更换用药无分析；上级医生查房记录中 为保证各科室的病历质量，最大限度的发挥专 未能体现查房教学内容；缺必要的辅助检查及报告 家组的督查和指导作用，全面提高各科室医疗服务 单；诊断不清无鉴别诊断；诊断依据不充分；诊疗计 质量和医院管理质量，就如何开展病历质询，进行了 划不具体等问题。针对以上存在的问题医院以基 大量的调研、听取了各级人员的意见和建议，制定了 础医疗质量、规范制度、加强培训，提高素质为抓手。 切实可行的计划。督查前进行了为期 １～２周的培 采取多种途径、多种方式培养年轻医务人员，强化提 训，通过学习讨论，专家和质控人员对考核标准，督 高各级医师的综合素质，重点进行了医学基础知识 查方法等要素的认知、理解和应用能力都有了充分 培训、法律知识讲座、专科知识培训、合理用药知识 的理解和掌握，从而规范和统一了督查的模式与方 培训、及医疗文书书写培训。病例质询中对重点环 法，提高了病历检查的真实性、有效性和可比性。具 节、核心制度落实如三级检诊、会诊、查房、大手术、 体的检查流程：采用病历质量督导员每周一晨交班 急危重患者抢救等，专家组对存在的共性问题进行 时，总结本科室上周病例中存在的问题，由科室主任 全院大课培训，科主任对科室共性问题进行晨会教 对存在的问题进行分析及提出改进的措施，既检查 学，个性问题专家进行一对一帮助。住院医师是病 督促了科室质控小组在质控工作中的执行力度，也 案书写的执行者，抓好住院医师的培训教育是保证 提高了科室的自我管理作用；专家组、质控人员由质 病案质量的关键。强化法律意识，提高病案内涵质 量管理科统一安排，每一位检查人员负责被检查科 量，是医院实施标准化管理，提高基础医疗质量的重 室１～２名医生书写在院病历的病历环节质量检查， 要内容［２］。 每周检查一个科室，由专家组及质控人员对所查科 ２２　加强仪器设备建设，保证基础医疗质量 室进行面对面的现场点评，将检查结果进行反馈，科 基础医疗质量的提高需要物质基础的支持，包 主任及全体医生也可与专家互动，最后要求科室落 括信息基础、医疗活动、医用材料、医疗仪器设备等。 实时限、落实措施、落实病历持续改进、在规定的期 决定基础医疗质量的主要因素是人和技术，医疗设 限内落实效果，通过病例质询的控制模式，提高医疗 备不决定基础质量但会影响基础质量，能够为临床 环节质量管理水平。 诊断治疗提供的较有力支撑。如遗漏内容是病历书