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疼痛的基础研究与临床治疗　 痛觉的传递和调制 作者：吴根诚单位：复旦大学医学院 　 急性疼痛及其治疗 作者：徐建国单位：南京军区总医院 　 神经病理性疼痛及其治疗 作者：徐建国单位：南京军区总医院 　 腰背痛及其治疗 作者：徐惠芳，娄强，徐建国单位：上海第六人民医院麻醉科,南京军区总医院麻醉科 　 晚期癌痛及其药物治疗 作者：徐惠芳，徐建国单位：上海第六人民医院麻醉科，南京军区总医院麻醉科 　 曲马多减少对萘普生敏感的骨关节炎疼痛患者的萘普生剂量 作者：Thomas J.Schnitzer 　 曲马多术后持续静脉镇痛的药效学及其血清浓度监测 作者：江伟单位：上海第六人民医院状态：未通过 痛觉的传递和调制 复旦大学医学院　吴根诚 痛觉感受器是？　　A.毛细胞 　　B.腱器官　　　C.游离神经末梢　　　 D.肌梭 　　一、概述 　　疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。　　痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应。但另一方面，疼痛作为报警也有其局限性(如癌症等出现疼痛时，已为时太晚)。而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨。因此，镇痛(analgesia)是医务工作者面临的重要任务。　　人们在研究疼痛时，通常采用测定痛阈(pain threshold)的方法。痛阈又可分为痛感觉阈和痛反应阈。因此在研究痛觉时需要采用多指标进行综合性研究。另外还可记录伤害性刺激引起的神经活动的电变化。　　痛与镇痛的神经生物学研究，近三十年来有了非常迅速的发展。在我国，有关针刺镇痛(acupuncture analgesia)神经机制的研究也促进了痛觉生理研究的深入发展，并具有良好的国际影响。 　　二、痛觉的传递 　　(一)感受器和传入神经纤维　　一般认为，痛觉的感受器就是游离神经末梢，它广泛分布在皮肤各层、小血管和毛细血管旁结缔组织、腹膜脏层和壁层处。任何外界的或体内的伤害性刺激(物理的或化学的)，均可导致局部组织破坏，释放各种内源性致痛因子。　　有人将皮肤痛感受器分为，高阈机械痛感受器(HTM)和多觉型痛感受器(PMN)。前者只对伤害性机械刺激发生反应。多觉型痛感受器可对多种伤害性刺激发生反应。在人身上找到的C纤维感受器多为多觉型痛感受器。持续性伤害性刺激可使上述两种感受器的阈值降低，形成痛觉过敏(hyperalgesia)。　　引起疼痛的内源性致痛因子一般有三个来源：　　①直接从损伤细胞中溢出，如K+、H+、5-HT、组胺等。　　②由损伤细胞释放出有关的酶，然后在局部合成产生，如缓激肽、前列腺素等。　　③由伤害性感受器本身释放，如P物质。　　一般认为，传导痛觉冲动的纤维属于较细的Aδ和C纤维。但必须指出，并非所有的Aδ纤维和C纤维仅传导伤害性刺激，而痛觉也并非仅由细纤维(Aδ或C纤维)传导。　　在慢性病理痛时，交感神经可释放去甲肾上腺素、P物质和前列腺素等，使传入神经敏感化；也可向背根神经节“出芽”形成侧枝支配感觉神经元，形成痛觉过敏甚至于痛觉超敏(allodynia)。　　(二)疼痛信号在脊髓中的传递　　脊髓是疼痛信号处理的初级中枢。伤害性刺激的信号由细纤维传入脊髓背角，经过初步整合后，一方面作用于腹角运动细胞，引起局部的防御性反射如屈肌反射等，而另一方面则继续向上传递。　　神经解剖学和神经生理学的研究表明，背角中感受伤害性刺激的细胞集中在RexedⅠ层和Ⅴ层。Ⅴ层细胞对触、压、温度及伤害性刺激等各种刺激都能发生反应，而对伤害性刺激的反应具有高频率持续放电的特殊形式，被称为广动力型细胞。背角Ⅴ层细胞在传递伤害性信号中起着重要的作用。Ⅱ层细胞(胶状质细胞)其轴突走行距离短，对伤害性信号起调节作用。研究表明特异性伤害感受神经元在痛觉的空间定位和感觉性质的分辨中起主导作用，而非特异性伤害感受神经元在痛觉强度分辨中起重要作用。　　P物质和谷氨酸则比较符合作为伤害性信息传递信使的条件。P物质为11肽，相对应的受体为NK-1(神经激肽1型受体)。兴奋C纤维可诱发P物质的释放。鞘内注入P物质可引起动物的伤害性反应，而NK-1受体拮抗剂则使动物痛阈升高。在脊髓背角，短时程反应的兴奋性氨基酸系统，由非NMDA受体介导，而P物质与兴奋性氨基酸共存的长时程反应系统，由NK-1受体和NMDA受体共同介导。　　(三)疼痛信号由脊髓传递入脑　　一般认为，与痛觉的传导有关的脊髓上行通路主要有