护理照护活动纪录-课件.pptVIP

Mei-hui Hsieh 護理照護活動紀錄 大綱 護理照護活動紀錄說明 護理照護活動紀錄書寫要點 如何開始寫 (How to start？) 護理表單書寫範本介紹 護理照護活動紀錄說明 護理照護活動紀錄說明 目的 落實護理過程（評估、計畫、措施及評值）執行之完整性。 建立護理共同語言 (nursing language)。 持續及完整性照護。 護理照護活動紀錄說明（續） 紀錄方式 系統性紀錄法：護理病歷、生命徵象紀錄單、藥物與治療紀錄單、手術護理紀錄單、手術前護理紀錄單、手術後即刻護理紀錄單等。 敘述性紀錄法：根據要記載事項之發生時間，先後次序來紀錄，至少每班紀錄一次，如護理紀錄單。 病人問題及主訴（含主、客觀資料）、用藥及治療 生命徵象、記要及護理措施（含計畫及評值內容）。 護理照護活動紀錄說明（續） 紀錄要點及內容 依病人個別需要，制訂護理照護活動，並完整紀錄護理過程（評估、計畫、措施及評值）。 訂定護理計畫，病人及家屬有知悉及陳述願望與意見的權利。 執行護理過程應具安全性。 如何開始寫 (How to start？) 護理紀錄書寫要點 護理紀錄書寫要點 依護理活動 依病患主訴或問題 紀錄內容說明 護理紀錄書寫要點 入院、出院 轉入轉出、轉至他院 送接侵入性檢查 特殊治療 臨時醫囑 特殊病況變化或急救 手術前後 留一口氣、死亡 每班例行紀錄 呼吸喘 疼痛：頭痛、