护理诊断护理记录书写-课件.pptVIP

護理記錄方法 護理紀錄的方法 傳統式紀錄：系統紀錄、敘述紀錄、行為過程紀錄 以問題為導向紀錄：SOAP or SOAPIER(主觀、客觀、評估、分析確立問題、計畫、執行、評值、修改或重新評估) 護理焦點紀錄法：D.A.R.T.( 資料、護理行動、反應、衛教) 護理記錄書寫 護理記錄的重要功能 1.溝通照護情形，讓其他醫療照護專業人員了解護理人員曾為病患執行哪些措施，和病患的反應如何？ 2.了解病患病情變化及醫療活動的反應. 3.提供評值，研究和改進照顧品質的基礎. 4.提供法律上的證明文件. 5.提供保險公司確認付費之用.例如:使用O2,健保局會比對醫囑,護理紀錄及處置計價單三者須相符才給付. 護理記錄書寫 記錄格式： ?能和護理計劃連結，分別以I（執行）及E（評值） 。 ?呈現提供的護理措施和評值。 ?需反應出持續性之護理與病人之反應，包括用藥 反應。 ?接班者務必對上一班所交待之記錄有所說明;若 經處理已無不適情形則記錄病人已無不適之主訴。 護理記錄書寫 ?記錄所觀察的身體部位時，若是以解剖體位 為主時，應由頭往下至腳的順序來記錄。 ?若是以疾病為主時，則應視該項疾病所影響 最重要的部位先記錄。 ?記錄病人檢驗值時，需註明單位， 例:Sugar:140mg%，Hb:6.2g/dl。 ?記錄體位、引流管名稱，須以解剖體位名稱 來描述。 護理記錄書寫 ?需抬