ACEI与ARB在冠心病急性心肌梗中的应用.pptVIP

心血管事件链是一系列以病理生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条 心脏功能不全的神经内分泌模式 心肌梗死后重构: RAAS激活 血管紧张素II - 直接与间接的靶器官损伤 ACEI和ARB之间有无差异 2011年37项ARB研究荟萃分析 目的：评价与ARB相关的心血管预后以及其他 预后 结论：ARB在降压同时，降低卒中、心衰及新发糖尿病风险，但没有降低心肌梗死和全因死亡的风险，ARB没有超越ACEI ARB对心衰的治疗作用是否相当于ACEI尚无有说服力的证据 ACEI对心肌梗死研究9项，ARB3项 权威冠心病指南引用ACEI循证研究数量远多于ARB，ACEI在冠心病心肌梗死治疗中的地位无法撼动 ACEI显著降低心肌梗死后30天死亡率 小结 最新关于RASS抑制剂降低高血压死亡率荟萃分析显示获益全部源于ACEIs (Eur Heart J,2012,33:1050-1060) ACEIs具有降压非依赖性冠心病风险的效应，而ARB不具备 2012ESC心衰指南ACEIs优先用于心衰和伴高血压、糖尿病或慢性肾病者，ARBs用于心衰或心肌梗死(EF≤40%)和不能耐受ACEIs者 小结 2012ESC关于急性心肌梗死指南： 对于有心力衰竭、左室功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者应用ACEI ARB可以作为ACEI的选择药物 如果EF≤40%、心衰或糖尿病，只要没有肾功能损害或高钾血症、有指征应用醛固酮拮抗剂 1. McMurray J, Pfeffer MA. New therapeutic options in congestive heart failure. Part I. Circulation. 2002;105:2099-2106. Chronic HF can be thought of as a state of neurohormonal imbalance in which the activity of potentially harmful pathways outweighs that of favorable pathways.1 The pathophysiologic basis of therapy in HF currently involves blunting progression through the use of neurohumoral antagonists that inhibit undesirable pathways, notably the SNS and the RAAS in patients with low LV ejection fraction (LVEF). New peptides, such as endothelins, and other mediators, such as cytokines and free radicals, may also play a role in HF. These pathways, in turn, are now thought to activate pathophysiologic processes, such as apoptosis. Potentially, therapeutic interventions might be targeted not just at inhibiting undesirable pathways, but also at augmenting neurohormonal pathways with potentially favorable actions in HF (eg, natriuretic pathways). 目前对心衰的理解已经从血液动力学概念转移到神经内分泌病生理的变化。 RAAS和交感神经等神经内分泌活化导致心肌细胞和细胞外基质损伤，引起心室重构，而心室重构又会引起神经内分泌活化，从而神经内分泌细胞因子系统的激活与心肌重构之间形成恶性循环，导致心脏功能逐渐恶化。心室重构正是导致心衰不断进展的病生理基础。 急性心肌梗死后，RAAS过度激活，导致了心室重构。初发心肌梗死时，射血分数60%，数小时至数天后，梗死段逐渐扩大，射血分数降至40%，经数天至数月发生心室重构后，射血分数降至25%。RAAS过度激活在心肌梗死后的心脏重构中起着重要作用。 根据前面所提到的，高血压病人血管紧张素II显著升高，带来靶器官的损伤，可以导致血管的重塑、血管的肥大、内皮功能障碍、动脉硬化、心律失常，高血压最终导致器官的损害包括增加卒中、心血管疾病和终末期肾病的发生率。ARB类药物像代文通过彻底阻断血管紧张素II的作用从而保护靶器官。