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海因里希因果连锁论 伤害事故连锁构成 事故连锁过程影响因素 伤害事故连锁构成 人员伤亡的发生是事故的结果; 事故的发生原因是人的不安全行为或物的不安全状态; 人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的; 人的缺点是由于不良环境诱发或者是由先天的遗传因素造成的。 事故连锁过程影响因素 遗传及社会环境 遗传因素及社会环境是造成人的性格上缺点的原因。遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格;社会环境可能妨碍教育,助长性格的缺点发展。 人的缺点 人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因,它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点,以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。 人的不安全行为或物的不安全状态 所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故,可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态,它们是造成事故的直接原因。 事故 事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用,使人员受到伤害或可能受到伤害的,出乎意料之外的、失去控制的事件。 伤害 由于事故直接产生的人身伤害。 海因里希事故因果连锁模型 博德事故因果连锁论 博德事故因果连锁模型 事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理,安全管理中的控制是指损失控制,包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制,是安全管理工作的核心。 为了从根本上预防事故,必须查明事故的基本原因,并针对查明的基本原因采取对策。 不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。 防止事故就是防止接触,可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放,通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人防护用品等来实现。(越来越多的学者从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阑值的能量的接触,或人体与妨碍正常活动的物质的接触。) 事故造成的伤害包括工伤、职业病,以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财产损坏统称为损失。 轨迹交叉理论 该理论主要观点是,在事故发展进程中,人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间,即人的不安全行为和物的不多全状态发生于同一时间、同一空间,或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通,则将在此时间、空间发生事故。 人的因素运动轨迹。 生理、先天身心缺陷; 社会环境、企业管理上的缺陷; 后天的心理缺陷; 视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异; 行为失误。 物的因素运动轨迹。 设计上的缺陷,如用材不当、强度计算错误、结构完整性差等; 制造、工艺流程上的缺陷; 维修保养上的缺陷; 使用上的缺陷; 作业场所环境上的缺陷。 人与物两系列形成事故的系统 管理失误论 管理失误论事故致因模型,侧重研究管理上的责任,强调管理失误是构成事故的主要原因。 管理失误论事故致因模型 变化观点的事故因果连锁论 约翰逊(W. G. Johnson)把变化作为事故的基本原因。 约翰逊事故因果连锁模型 企业外的变化及企业内的变化——企业外的社会环境,特别是国家政治、经济方针、政策的变化,对企业内部的经营管理及人员思想有巨大影响。 宏观的变化和微观的变化——宏观的变化是指企业总体上的变化,如领导人的更换、新职工录用、人员调整、生产状况的变化等。微观的变化是指一些具体事物的变化。通过微观的变化安全管理人员应发现其背后隐藏的问题,及时采取恰当的对策。 计划内与计划外的变化——对于有计划进行的变化,应事先进行危害分析并采取安全措施;对于没有计划到的变化,首先是发现变化,然后根据发现的变化采取改善措施。 实际的变化和潜在的或可能的变化——通过观测和检查可以发现实际存在的变化。发现潜在的或可能出现的变化则要经过分析研究。 时间的变化——随时间的流逝,性能低下或劣化,并与其他方面的变化相互作用。 技术上的变化——采用新工艺、新技术或开始新的工程项目,人们不熟悉而发生失误。 人员的变化——人员的各方面变化影响人的工作能力,引起操作失误及不安全行为。 劳动组织的变化——劳动组织方面的变化,交接班不好造成工作的不衔接,进而导致不安全行为。 操作规程的变化——应该注意,并非所有的变化都是有害的,关键在于人们是否能够适应客观情况的变化。此外,在安全管理工作中也经常利用变化来防止发生人的失误。例如,按规定用不同颜色的管路输送不同的气体,把操作手柄、按钮做成不同形状防止混淆等。 变化失误连锁 煤气管道破裂而失火的变化——失误分析 能量意外释放事故致因理论 1961年吉布森(Gibson)提出了事故是一种不正常的,或不希望的能量释放,各种形式的能量是构成伤害的直接原因。因此,应该通过控制能量,或控制到达人体媒介的能量载体来预防伤害事故 在吉布森的研究基础上,1966年美国运输部安全局局长哈登(Idaddon
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