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医学资料 如何做好手术操作分类 刘莉 手术操作分类是医院病案信息加工、检索、汇总、统计的主要工具之一。无论是在医疗、科研、教学、管理，还是在医疗付款方面，手术操作分类与国际疾病分类具有同等重要作用。 手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断相对稳定，而手术操作则是日新月异。近10年来影像技术、内镜操作、介入操作及一些新的手术方法不断涌现，手术操作分类每年进行修改和补充，保持其与临床和当代科学的同步发展。 第一部分 手术分类的作用及意义： 一、体现医院的综合实力： 医院的综合实力不仅仅是以医院的规模、床位数体现，还体现在诊疗水平、技术含量、科研水平等上。这些疾病分类可部分体现，但手术操作分类更能体现。 二、指导医疗付费 目前我国医保付费还是处在低级阶段，是以疾病分类为准。我市现在实施20种单病种，8月第血液科又增加了8种疾病，均是以疾病为准。手术操作分类未列入。 但随着医保付费的发展，手术分类必将成为付费标准之一。同一个疾病是否手术其花费完全不一样，仅以疾病分类作为医疗付费的标准，显然是不完善的。 如脑出血，未手术收费平均约1万，手术收费平均8万；椎间盘突出症未手术平均约5千，手术平均5万。 三、作为医院科室水平的评估标准： 一个科室水平如何评估标准除了收治病人数、好转治愈率外，更重要的是CD型病例数、3、4级手术数。如肝胆外科肝移植术、神经外科动脉瘤夹闭术、大的动静脉畸形手术、颅咽管瘤、松果体肿瘤、斜坡肿瘤、心脏外科的换瓣术、心脏移植术等，这些都是外科相关科室顶尖手术，同时也反映医院各科室的水平。 四、反映先进的技术及理念： 手术发展日新月异，新技术、新方法、新理念不断涌现，导航、内镜、介入、显微技术等不断出现，通过手术操作分类，可体现先进。 五、对手术医生进行质控考核： 我国现在实行的手术医师手术级别，无标准，一般都是通过科室自行调节，但在发达国家，一个手术医生能做什么手术是有严格的考核制度的，对医生的评估，可通过病案来进行。 我国对医生手术的质控还刚起步，2月前卫生局通过病案对心内科医生能否做PCI导管手术进行资格认定，将来可能要对所以的手术都要进行资格认定，这些都需要依靠手术操作分类进行评估。 六、人力资源调控： 根据手术种类及手术量合理调整科室结构，合理分配资源。对手术多的疾病可适当增加人力，对手术较少的疾病，可减少工作人员。 第二部分 如何做好手术分类 要做好手术操作分类必须了解临床，了解手术目的、看得懂手术记录，并经常与临床医生沟通，向临床医生学习。下面介绍几种我院手术中编码错误。 一、对疾病及其相应的术式不了解 恶性肿瘤-根治术 脑积水-分流术 关节损伤-置换术或修补术 脓肿-引流术 病损-切除术等 例1： 卵巢造口术65.0 03 -腹腔镜下卵巢造口术65.0 04 正确：卵巢打孔术65.99。 错误的原因：对造口术无认识。 在2008年手术修订版中P545，第8-9行卵巢造口术 65.09，-腹腔镜的 65.01，考虑为错误。 造口(stoma)一词来源于希腊语，意思是口或开口。最早的造口术在十八世纪早期因为战争而施行的,因为当时战争和条件所限对战场上肠管受伤的病人只能对肠管进行分离，将肠管的一端或两端引出到体表以形成一个开口，或者形成一个袢，这样不但可以解决病人的排泄问题，而且更重要的是可以挽救病人的生命。 以后医生将这一技术用在外科手术中，当病变的肠管被切除后，又无法将肠管相接时，肠子的一段在腹部适当的位置上拉出并反转，然后缝于腹壁，最后便会形成一个有开口，医学上称为肠造口，俗称“人工肛门”。 造口的目的主要是肠道内容物的输出、减轻肠梗阻、保护远端肠道口的吻合或损伤、促进肠疾病的痊愈、肠道减压等。 造口术针对的是空腔脏器，因各种原因至空腔脏器梗阻，故行造口术用以引流、替代。如肠造口、食管造口、输尿管造口、支气管造口、输尿管造口等。 实质脏器无造口术。 卵巢打孔术是治疗多囊卵巢综合征有效方法 多囊卵巢综合征（PCOS）是青年已婚妇女不孕的主要因素之一。是由月经调节失常所产生的一种综合征，这类病人具有月经稀少或闭经、不孕、多毛和肥胖，双侧卵巢呈囊性增大。 多囊卵巢综合征病因不明，多有排卵障碍。 卵巢表面被覆一层白膜，生理情况下，每月有一个卵子从白膜下面的生发层逐渐发育成卵泡，最后冲破白膜排入盆腔，这个过程叫做排卵。卵子从发育到成熟一般需要13－15天，提前排出的卵子不成熟，错后排出的卵子过熟，都不能受精。 多囊卵巢排卵障碍有两个原因： 卵巢外层的白膜厚而致密，卵子发育成熟后，不能及时冲破厚而致密的白膜：一部分最终排卵，但已经超过了15天，排出的是过熟卵子；一部分最终也未能冲破白膜排卵，临床上叫做未破裂黄素化综合症（LUFS）。 多