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医学 腹部外科学 胆道疾病 考点: 1.胆道分为肝内和肝外两部分。肝外胆道包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 2.胆囊三角有重要临床意义,胆囊动脉走行其中。 3.胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道,然后开口于十二指肠乳头,此解剖关系很重要。 4.B超检查为胆道疾病首选方法。 5.X线腹平片可发现部分结石和胆囊钙化。 6.PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。 7.ERCP除可了解十二指肠乳头情况,还可用于治疗如乳头切开、胆管内取石等。 8.胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩部放散,即胆绞痛。 9.胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。 10.肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现 Chacot三联征,即腹痛、高热、黄疸。 11.急性胆囊炎表现为右上腹绞痛向右肩放射,墨菲征阳性。 12.经非手术治疗无效,考虑有胆囊穿孔、腹膜炎,老年人病情较重者应急诊手术。 13. AOSC典型临床表现为:Reynolds五联征,即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。 14.胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛,缓解时宛如正常人。 15.胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。 一、解剖 (一)胆囊与肝外胆管的解剖 胆管与胆总管 左、右肝管出肝后,在肝门部汇合形成肝总管。胆总管直径为0.4~0.6cm,长约3cm、其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外,还有副肝管(6%-10%)。 胆总管 长约7~9cm,直径0.6~0.8cm。若直径超过1cm,视为病理情况。胆总管分为四段,①十二指肠上段;②十二直肠后段;③胰腺段;④十二直肠壁内段。 胆囊 为囊性器官,呈梨型,位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm,宽3~5cm容积40~60cm3。胆囊内分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大,称Hartmann袋,胆囊结石常嵌于此处。 胆囊管 由胆囊颈延伸而成,长2~3cm,直径0.3cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣。胆囊管大多称呈锐角汇入胆总管右侧壁,但常有异常,也可很短或缺如。 胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、胆总管、肝脏下缘所构成的三角区,胆囊动脉、肝左动脉、副右肝管在此区穿过,是胆道手术极易发生误伤的区域 。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方,可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。 血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉,这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状,胆囊动脉正常时源自肝右动脉(约占85%),少数可能来自肝固有动脉,或肝左动脉,或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经,行胆囊切除术时,如过度牵拉胆囊致迷走神经激惹,可诱发胆心反射,甚至发生心脏骤停。 (二)胆管、胰管与十二指肠汇合部解剖 80%~90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道,并膨大形成胆胰壶腹,亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠乳头。另有15%~20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。 二、 胆囊结石 胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。主要见于成年人,女性常见,尤以经产妇和服用避孕药者常见,男女之比约为1:3.胆结石随着年龄增长其性别差异减少,50岁时男女之比为1:1.5,老年人中男女发病率基本相等。这可能与雌激素在胆囊结石形成中的作用有关。 (一) 临床表现 约20%~40%的胆囊结石患者可终生无症状,称为静止性胆囊结石。也可以表现为胆绞痛,或急、慢性胆囊炎。症状出现与否和结石的大小、部位,是否合并感染、梗阻及胆囊的功能有关。有症状胆囊结石的主要临床表现为: 1.胃肠道症状 进食后特别是进食油腻食物后出现上腹部或右上腹部隐痛不适、饱胀,伴嗳气等常误诊为“胃病”。 胆绞痛 是典型表现,当饱食、进食油腻食物后胆囊收缩,或睡眠时体位改变,结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部,胆囊排空胆汁受阻,胆囊内压力增高,胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部,呈阵发性,可向肩胛部和背部放射,多伴恶心、呕吐。 Mirrizzi综合症 持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部位和颈部的较大结石,可引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘,以及反复发作的胆囊炎,胆管炎,及梗阻性黄疸,称为Mirrizzi综合症。其发病率约占胆囊的0.7~1.1%。解剖学变异,

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