内科学--支气管哮喘.pptVIP

医学 概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗 今天的成人哮喘患者 今天的儿童哮喘患者 今天的哮喘治疗 中国是哮喘病死率最高的国家之一 5~34岁年龄组患者哮喘病死率（case-fatality rates ） 哮喘的炎症学说 老观念--痉挛学说反复解痉治疗 新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作 哮喘的本质--此“炎”非彼“炎” Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗 Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗 二、体征 缓解期可无任何阳性体征。 （1）一般体征：精神一般比较紧张，呼吸加快，端坐呼吸，严重时可出现口唇和指端发绀。 （2）呼气延长和双肺哮鸣音 重症哮喘可不出现哮鸣音，称为寂静肺，是病情危重的表现。 （3）肺过度膨胀体征：即肺气肿征。 （4）奇脉：重症哮喘患者出现吸气期收缩压下降幅度增大。严重的奇脉是重症哮喘的可靠体征。（＞＝25mmHg） (5)呼吸机疲劳的表现 （6）重症哮喘的体征 呼吸、心率、奇脉、发绀、意识障碍 (一)分期　 　根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）和缓解期。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上 (二)病情严重程度分级 哮喘患者的病情严重程度分级应分为三个部分 　　1、治疗前哮喘病情严重程度的分级：包括新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗 见表1 表1 正规治疗前哮喘严重度分级 表2 治疗期间（已用药）哮喘病情严重程度分级诊断标准 表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 二、哮喘控制的标准 1．最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状2．哮喘发作次数减至最少3．无需因哮喘而急诊4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂5．没有活动(包括运动)限制6．PEF昼夜变异率20％7．PEF正常或接近正常8．最少或没有药物不良反应 三、治疗原则 脱离变应原 药物治疗 表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 2.口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 3.静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（400～1000mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量 (二) β2受体激动剂 　　 舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 　　1、口服给药： 包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻～中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日6～l0mg／kg　　 (四)抗胆碱能药物 　 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比β2受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好，但妊娠早期妇女和患有青光眼或前列腺增生的患者慎用。　　 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂　　 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 临床常用孟鲁司特、扎鲁司特 　　  1．色甘酸钠　 2．抗组胺药物　　 3．可能减少口服激素剂量的药物（免疫抑制剂） 4. 变应原特异性免疫疗法（SIT） 5. 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药   特异性免疫疗法Allergen Specific Immunotherapy, SIT 或称变应原免疫治疗（Allergen immunotherapy, AIT）或脱敏疗法（Desensitization）,就是采用患者对某种过敏的变应原提取物，通过小剂量反复注射，最后达到对该变应原耐受的一种针对病因的治疗方法。 SIT 1997年WHO和国