「跌倒事件」案例分析.pdfVIP

跌倒「 事件 」案例分析 案例簡介： A 病人為55 歲男性因下肢骨折入院治療， ，住院期間行動障礙使用助行器 ， 且無家屬陪伴 ，經護理人員評估列為跌倒高危險群病人 ，並由護理人員執行防 跌措施 戴( 粉紅色手圈、床頭防跌標示 、給予防跌護理指導 、復健科人員教導輔 具使用、提供日常用物於床旁桌及教導使用叫人鈴等) 。 某日隔壁 病床病人按鈴告知護理人員有 A 病人跌倒在地，護理人員前往查 看，發現 A 病人坐於地面上，手拿尿壺，主訴想解尿要拿尿壺時 不慎跌倒 。 事件要因 ： 病人想解尿要拿尿壺 時 不慎跌倒 因 下肢骨折術後行動 無家屬陪伴 ，未使用叫 障礙欲，自行下床如廁 人鈴通知護理人員協 助如廁 雖已教導輔具使用 ，仍 護理人員 未定 病人自認可以自 未能正確使用助行器 期探視並提供 行下床 ，未按叫人 協助 鈴尋求協助 病人因素 組織管理 病人因素 人力因素 跌倒「 事件 」案例分析 一、近端原因分析：為什麼病人想解尿要拿尿壺時 不慎跌倒 。 1.病人因素 ： (1)雖已教導輔具使用 ，仍 未能正確使用助行器 。 (2)病人自認可以自行下床 ，未按叫人鈴尋求協助 。 2.管理因素：護理人員 未能 定期探視並提供協助。 二、根本原因分析： 1.病人因素： 對防跌措施仍未能完成配合 ，介意需要尋求護理人員的 協助。 2.管理因素：護理人力不足 ，未能適當的應用輔助人力 ，以定時探視病人並協 助病人如廁 ，或每 1~2 小時協助傾倒尿壺。 改善對策 ： 1.增加輔助人力，並規範執行相關防跌措施為工作常規之一 。 2.改變 人員防跌護理指導方式，加強說明跌倒可能導致的傷害。 3.張貼正確下床預防跌倒之海報宣導 。 4. 針對使用行動輔具的病人 ，除加強說明行動輔具使用的正確性之外 ，於完成 指導後給予回覆示教 。 國仁醫院 病人安全委員會