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3·70 · 实用医技杂志 2004 年 3 月第 11 卷第 3 期 　Journal of Practical Medical Techniques , March. 2004 , Vol. 11 ,No. 3 对建立及规范重症患者护理记录的探讨 张立峥 (太原市医学会 ,山西 太原 030012) 　　[ 中图分类号] R473 　[ 文献标识码] B 　[ 文章编号] 2004) 　　病历分为客观部分与主观部分 , 《医疗事故处理条例》规 的病历 34 份 ,其中建立重症单的病历 33 份 ;二级医院 :下达特 定 ,患者有权复印病历客观部分 ,护理记录属客观部分内容。 级和一级护理医嘱的病历 17 份 ,其中建立重症单的病历 10 2003 年 7 月山西省卫生厅出台《病历书写规范》,进一步明确 份 ;一级医院 :下达一级护理医嘱的病历 3 份 ,其中建立重症单 了护理记录内容 ,包括一般患者护理记录、重症患者护理记录 的病历2 份。按照山西省卫生厅《病历书写规范》中重症患者 和手术护理记录。为了解各级医院重症患者护理记录情况 ,本 护理记录的评分标准 ,对 45 份重症单逐项进行统计分析。 文对我学会组织完成医疗事故技术鉴定 78 例病案提交的病历 2 　结果 进行了统计分析 , 旨在引起护理人员对护理记录的重视, 以防 三级医院 :特级护理病历 5 份 ,建立重症单率 100 % ,一级 范医疗纠纷的发生。 护理病历 29 份建立重症单率 96. 6 % 。重症单书写缺陷率 1 　资料 24. 5 % 。二级医院:特级护理病历 2 份 ,建单率 100 % ,一级 2002 年 9 月至 2004 年 1 月期间我会完成鉴定 78 例 ,医患 护理病历 15 份 ,建立重症单率 53. 3 % 。重症单书写缺陷率 双方提交的病历中 ,有 54 份下达特级护理医嘱和一级护理医 41. 1 % 。一级医院:一级护理病历 3 份 ,建立重症单率 66. 7 ( ) 嘱 ,其中 45 份建立了重症患者护理记录单 以下简称重症单 。 % 。重症单书写缺陷率28. 6 % 。 按照等级医院进行分类 :三级医院 :下达特级和一级护理医嘱 ( ) 表 1 　特级 、一级护理医嘱及建立重症患者护理记录单情况　例 % 护理医嘱 建立重症单 重症单书写缺陷 医院等级 例数 特级　　　一级 特级　　　一级 ①　　　②　　 　③　　　　④　　　　⑤ 　　　⑥　　　⑦ 三级 34 5 29 5 28 (96. 6) 0 9 12 11 0 6 10 二级 17 2 15 2 8 (53. 3) 0 9 4 2 3 3 2 一级 3 0 3 0 2 (66. 7) 0 0 2 2 0 0 0 　　注 : 山西省卫生厅《病历书写规范》重症患者护理记录评分标准 : ①用蓝黑笔填写楣栏( 10 分) ; ②用蓝黑笔填写各项生命体征及出入量 , 不标 单位名称( 10 分)