全膝关节置换围手术期镇痛及功能锻炼.ppt

王靖鹏 TKA术后疼痛的原因 1、手术切口局部的炎症反应 2、术中止血带的使用{血管内皮损伤（缺血再灌注)、肌肉的损伤、神经的损伤} 3、疼痛阈值下降 4、术后功能锻炼 5、胫骨髓腔内压力的改变 剖析TKA术后疼痛背后的根本原因 炎症是术后疼痛的罪魁祸首！ 促炎细胞因子 (IL-6、IL-1β、TNF-α等) PGs PGE2 释放 释放 促进释放 激活 术后镇痛新理念 我们不仅要关注围手术期疼痛的治疗 还应重视术后疼痛的长期控制 社会的发展，将我们带入无痛时代 术后疼痛可长期影响患者2 阻碍患者功能锻炼 影响手术效果 患者对手术的不满意率增加 术后早期损伤局部即释放大量促炎细胞因子 全膝关节置换手后关节引流液中 促炎细胞因子的浓度(pg/mL) 术后炎症反应长期存在 术后6周血清IL-6和CRP水平恢复正常 术后26周血清ESR水平恢复至术前水平 术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第26周仍比对侧高1℃ 血清浓度 皮肤温度 ESR (mm/hr) CRP (mg/dL) IL-6 (pg/mL) 对侧膝关节 术侧膝关节 术前 术后24h 术后2w 术后6w 术后14w 术后26w 术后2w 术后6w 术后14w 术后26w 术后炎症危害严重 全身反应 发热 不适 疲劳 痛觉敏化 术后炎症的危害 局部反应 水肿 疼痛 出血 如何实现更好的术后镇痛效果… 措施 超前镇痛 缩短止血带使用时间、降低止血带的压力 鸡尾酒疗法（Cocktail） 连续性股神经阻滞（CPB） 冰敷患肢 微创理念 抗炎治疗 超前阵痛 手术创伤使疼痛感受曲线左移 伤害 疼 痛 强 度 刺激强度 正常疼痛感受曲线 痛觉超敏—有害刺激所产生的痛觉感受加重 Allodynia （触摸痛）—即使正常的无痛刺激也会产生疼痛感受 10 8 6 4 2 0 超前镇痛可提高痛阈，减少术后止痛药物用量 方案一：术前3天，每日服用塞来昔布200mg 每日2次+术后疼痛出现前吗啡针10mg皮下注射。 方案二：手术当日清晨顿服塞来昔布400mg+术后疼痛出现前吗啡针10mg皮下注射。 如果患者使用椎管内麻醉可在患者麻醉平面下降后立即使用吗啡。 合理使用止血带 缩短使用止血带时间（<90min) 降低止血带的压力(可术前通过测量下肢动脉压来决定) 减少止血带反复充气的次数(术中尽可能不可二次上止血带） LOP<130mmHg时加40mmHg， LOP 131-190mmHg 时加60mmHg，LOP>190mmHg 时加80mmHg，儿童患 者加50mmHg 鸡尾酒疗法 关节内注射“罗哌卡因100mg吗啡 5mg复方倍他米松 7mg庆大霉素 16万单位 生理盐水”。 有增加关节腔感染的风险，故不推荐。 冰敷患肢 麻痹局部末梢神经,减慢神经传导速度 使末梢神经敏感性降低而减轻疼痛; 减轻局部肿胀 减少术后出血 微创理念 并不是切口越小越好。 术中尽可能少的损伤不必要损伤的软组织。 抗炎治疗方案 手术当日：术后立即皮下注射吗啡10mg，效果可持续6-10h.效果减弱后追加一次帕瑞昔布针。 术后第二天：帕瑞昔布针40mg 每日2次。睡前消炎痛栓1# 塞肛。 这里消炎痛栓塞肛主要是加强抗炎。此外可预防膝关节术后异位骨化和骨化性肌炎的产生。对体温正常的患者不会引起大量出汗。 抗炎治疗方案 术后第四天：根据患者疼痛情况可停用帕瑞昔布改用塞来昔布200mg 每日两次口服。一直持续至术后6周。 消炎痛栓继续使用至7-10天。 TKA术后功能锻炼 手术当日：膝关节持续冰敷，抬高患肢体。麻醉平面退去后即可进行踝泵锻炼。 TKA术后功能锻炼 术后第一天：继续踝泵锻炼。开始主动的股四头肌等长舒缩练习。下压膝关节，目标达到膝关节过伸位。 TKA术后功能锻炼 术后2-3天，可指导进行直腿抬高练习。不可耐受的可先行终末伸膝锻炼。 TKA术后功能锻炼 术后3-4天，可开始膝关节活动度柔韧性锻炼。如CPM机，抱大腿，床边垂腿下压等。 TKA术后功能锻炼 术后5-7天可下床行走练习。并开始腘绳肌力量锻炼。 TKA术后功能锻炼 术后康复训练要注意度 绷带加压包扎应达到足部，小腿部不宜过紧。 冰敷时要注意避免冻伤的发生。特别是腰麻患者。 膝关节伸直锻炼要一直贯穿整个康复锻炼的始终因为伸直受限远比屈曲受限对功能影响大。 肌肉训练切勿运动过度而致妨碍关节软组织乃至伤口的愈合。 CPM锻炼应循序渐进，切勿过度。 术后下床活动不宜过早，也不宜过多。需循序渐进。 任何手术都是个系统工程，每个环节都很重要，都会影响最后的结果。希望大家通力合作，多多沟通交流，注重细节的处理。 * * * *