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肝硬化腹水处理指南 (2006年英国） 概述（1） 腹水是肝硬化的一个主要并发症，随访超过10年的病人中50％发生。腹水的出现在肝硬化自然史中是一个重要的里程碑，因为其标示着2年间有50％的死亡率，而且意味着需要考虑进行肝移植做为治疗方案。 概述（2） 以腹水为表现的病人大部分（75％）有潜在的肝硬化，其余的可能是恶性肿瘤（10%）、心衰（3%）、结核（2%）、胰腺炎（1％）和其它少见原因。英国肝硬化真正的流行情况和发生率及其并发症尚不清楚。肝硬化的死亡率已经从1993年的6/10万上升到了2000年的12.7/10万。 概述（3） 普通人群中约4%有肝功能异常或肝病，患三种最常见的慢性肝病（非酒精性脂肪肝，酒精性脂肪肝和慢性丙型肝炎）之一的病人约10-20％在10-20年间会发展成肝硬化。随着酒精性和非酒精性脂肪肝发生率的上升，在今后的数年间肝病的负担会大幅增加并且不可避免要伴随着肝硬化并发症增加。在最近的几年间肝硬化腹水的临床处理上已有几个变化，本指南的目的是在全英国倡仪一个一致性的临床实践。 简单的（无并发症的）腹水 指没有被感染的腹水，其与肝肾综合征的出现无关。腹水分级如下： ●1级（少量）：腹水为超声检查所检测到。 ●2级（中量）：腹水可引起中度对称性的腹部膨胀。 ●3级（大量）：腹水可引起明显的腹胀。 难治性腹水 药物治疗不能消除腹水或无法满意阻止早期复发（指治疗性腹水穿刺后）。这包括两个不同的亚群。 ●利尿剂抵抗性腹水－限盐饮食和增加利尿治疗（安体舒通400mg/d及速尿160mg/d至少一周，饮食中每日盐少于90mmol/d即5.2g盐）腹水仍难以控制。 ●利尿剂难治性腹水－由于利尿导致并发症使得有效的利尿剂的量无法应用。 腹水形成的病机 对腹水形成的病机进行详细阐述不在本文的范围，不过有许多详细的综述可以参阅。有两个关键因素涉及到腹水形成的病机，即钠水的潴留和门脉（肝窦）高压。 门脉高压的作用(1) 门脉高压增加了肝窦的静水压并促使液体渗透入腹腔。不过，没有肝硬化的窦前性门脉高压病人很少出现腹水。因此，单纯的慢性肝外门脉阻塞或非肝硬化病因的门脉高压如先天性肝纤维化病人是不会出现腹水的，除非是伴随有如胃肠道大出血等引起的肝功能的损害。相反，急性肝静脉血栓形成引起窦后性门脉高压常与腹水有关。 门脉高压的作用(2) 门脉高压是硬化肝内结构性变化及内脏血流增加的结果。进行性的胶原沉积以及结节的形成改变了肝内正常的血管系统，使得门脉血流的阻力增加。肝窦的扩张性可能会随着Disse间隙内胶原的形成而更行降低。这给人形成的当然是静态的印象，其实最近的研究已提示肝内星形细胞的激活可能会从动力学上调节肝窦状况进而调节门脉压力。 门脉高压的作用(3) 肝窦内皮细胞形成的多孔性膜性结构对大分子物质如血浆蛋白几乎完全通透。相反，内脏毛细血管孔径较肝窦的小50-100倍。结果，肝内跨窦的胶体渗透oncotic压力梯度实际上为零而在内脏循环中则为0.8-0.9（最大值的80-90％）。 这样一个范围的极端下oncotic压力梯度会使所有可能的血浆白蛋白浓度的变化对跨越微细血管的液体交换效应减低到最小。 门脉高压的作用(4) 所以，腹水的形成是继发于胶体渗透oncotic压力降低这一古老的概念是错误的，血浆白蛋白浓度对于腹水形成速率几乎没有影响。门脉高压对于腹水的出现至关重要，腹水很少出现于肝静脉门脉梯度小于12mmHg的病人。相反，用以降低门脉压力的侧侧式的门体分流常常会使腹水消退。 门脉高压的作用(1) 经典的钠水潴留的发生是由于“充盈不佳”或“过度充盈”的解释显然是过于简单了。患者可能表现为要么是“充盈不佳”要么是“过度充盈”的特征取决于姿势或肝病严重程度。在肝硬化中被认为在肾功能不全和钠水潴留发生机制的至关重要的其中一个关键事件是全身血管舒张的出现，这将会导致有效动脉血流量的降低和低动力循环。血管功能的这些变化的机制还不清楚，不过可能涉及到血管一氧化氮、前列环素合成的降低以及血浆中胰高糖素、P物质浓度或者降钙基因相关钛的变化。 门脉高压的作用(2) 不过，血流动力学变化会随不同姿势而改变，Bernardi等的研究已经显示心钠素（利钠肽）的分泌会随着不同姿势出现明显的变化。另外，对于显示肝硬化时有效动脉血流量减少的资料现已有所争论。不过，一致认为在仰卧状态下及实验动物中心输出量和血管舒张有所增加。 门脉高压的作用(3) 肝硬化时肾血管收缩的出现，部分是由于全身血管舒张期间涉及到肾交感活性的增加和肾血管紧张素系统的激活以维持血压的稳态反应。肾血流的减少降低了肾小球滤过率并因而降低钠的传输和部分排泄。肝硬化涉及近、远端小管钠的重吸收增加。钠在远端小管重吸收的增加是因循环中醛固酮浓度增加，这