余毅-连续性血液净化技术与临床应用.pptVIP

连续性血液净化技术及其临床应用 一组血液净化方法的总称 连续性血液净化技术的发展 1960年，Scribner等提出连续性血液净化治疗理念 1977年，Kramer等在德国率先提出并实现CAVH 1979年，Bischoff采用了CVVH 1998年，Geelen采用了CVVHDF 经过40余年发展，派生出一系列CBP治疗方式 CBP的特点 血液动力学稳定 溶质清除率高 能清除中大分子物质 提供充分的营养支持 改善组织氧代谢 更好调节内环境 方式灵活多样，可床旁开展 常用的CBP治疗模式 前稀释和后稀释比较 前稀释 滤过器动 清除毒素 不容易 置换液 脉口之前 效果差 凝血 用量大 后稀释 滤过器静 清除毒素 容易 置换液 脉口之后 效果好 凝血 用量小 CVVH治疗模式 CVVHD 治疗模式 CVVHDF 治疗模式 SCUF：缓慢持续超滤 CBP常用治疗模式参数的比较 治疗剂量分类 几个容易混淆的名词 CBP肾脏领域适应征 1、急、慢性肾功能衰竭 2、尿毒症脑病、尿毒症心包炎、尿 毒症性神经病变等 3、各种肾病伴高分解代谢 1、SIRS、Sepsis等各种高细胞因子血症 2、充血性心力衰竭、脑水肿等 3、严重的水、电解质、酸碱失衡 4、肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗 5、心肺转流术前、中与术后 概 述 1、90年代出提出“MODS”区别于传统“MOF” 2、92年后提出“SIRS” “ CARS” “ MARS” 以及 “Sepsis”等定义，将炎性介质、细 胞因子提到重要的地位 3、21世纪血液净化更多介入危重症治疗 SIRS、MODS发病机理示意图 脓毒症的主要变化 1、细胞因子、炎症介质增多 2、免疫功能损伤（过度-低下-麻痹） 3、血管内皮细胞损伤 治疗原则 参与SIRS等病理生理的致病因子有促炎症因子和抗炎症因子、补体系统、凝血与纤溶系统等，没有任何药物可以针对上述诸多因素发挥作用。 血液净化能有效地清除循环中的细胞因子 和炎症介质、内毒素、调整水电解质和酸碱 平衡、调节免疫状态。可弱化炎症反应、平 衡免疫系统，已经成为治疗脓毒症导致多器 官功能衰竭不可或缺的方法 血液净化治疗的重要作用 1、支持和保护重要脏器：肾脏、肝脏等 2、调节内环境：水、酸碱电解质等 3、清除各种致病物质：细胞因子等 4、改善单核细胞、内皮细胞功能 5、调节或重塑免疫平衡 目前临床上治疗危重症主要的血液净化方式 1、截留分子量为30－50KD 2、可以清除大部分的炎性介质、细胞因子 3、调节内环境，维持内稳态 4、TNF、LPS等分子量已经超出血滤器清除范 围，故CRRT对于上述前致炎因子的清除效 果不理想 HA中性大孔吸附树脂的清除范围可达200KD以上，可以有效清除炎性介质、细胞因子，包括LPS、TNF等，具有巨大的比表面积和吸附容量 不足：不能调节内环境 吸附容量虽然，但毕竟有限 CPFA治疗SIRS临床疗效对比 CPFA对MODS死亡率的影响比较 CBP非肾领域适应征 6、严重水钠潴留伴明显的器官水肿 7、挤压综合症与横纹肌溶解综合症 8、肿瘤溶解综合症 9、药物过量或中毒 10、重症急性胰腺炎 11、严重创伤、烧伤 CBP非肾领域适应征 12、乳酸酸中毒 13、器官移植 14、甲亢危象 15、急性呼吸窘迫综合征 16、重症感染导致的高热 17、自身免疫性疾病 …… CBP非肾领域适应征 CBP在危重症领域的应用 多脏器功能障碍综合症（MODS） 感染性因素 非感染性因素 内毒素 单核/巨噬细胞 炎性介质 激活中性粒细胞，损伤内皮细胞 释放氧自由基、脂质代 谢产物、溶酶体酶等 SIRS 微循环障碍 凝血机制紊乱 细胞凋亡 组织细胞损伤 1、复苏及生命支持治疗 2、抗炎症治疗 3、保护重要脏器 4、营养代谢支持治疗 5、早期目标导向治疗 6、器官体外支持治疗 1、尽快调节和改善内环境 2、针对感染性原因内毒素的治疗 3、针对各种细胞因子的治疗 4、重要脏器功能的保护和维持 如何干预炎症反应和清除炎性介质 已经成为危重病医学研究的重要方向 内科治疗的棘手问题 专家共识 专家共识 1、积极临床内科治疗必不可少 2、针对病情特点制定个体化治疗方案 3、早期足量治疗具有更好的“效价比” 4、以CPFA为代表的血液吸附联合其他血 液净化技术的组合方式得到越来越多 的临床应用和证实 CBP治疗方案 高通量CVVHF或C