急诊科医疗质量检查管理制度.docVIP

文件名 急诊科医疗质量检查管理制度 电子文件编码 ZLGL-02-028 页码 6-1 一、目的： 规范临床医疗质量检查程序及职责，保证临床医疗过程的安全、有效。 二、适用范围 急诊科临床医疗质量检查过程控制。 三、职责 1.由科主任、质控员负责本科室的科内医疗质量检查计划的制定与实施。 2.由上级医生负责本小组下级医生的日常临床医疗质量过程控制。 3.由医务科负责组织对各临床科室的医疗质量进行检查。 四、工作程序 1.日常检查 (1)科主任督促各级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 (2)临床主治医师要经常督促检查医疗护理质量，严防差错事故。 (3)各级医师均应保证急诊各项仪器操作的熟练性，维护、保养以保持其良好的性能 。 (4)临床主任（副主任）医师参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理，督促检查下 级医师对这些病例的诊断、治疗过程。 (5)科室设立投诉箱，总结患者对优质服务的要求和意见。 2.周期检查 (1)由本科室科主任和质控员按照《急诊科内医疗质量考核评分表》，每个月对本科 室的医疗质量进行检查一次，并将检查结果反馈给医务科。 文件名 急诊科医疗质量检查管理制度 电子文件编码 ZLGL-02-028 页码 6-2 (2)医务科每季度对观察病历、处方进行抽查、评分，并公布检查 结果。(详见《医疗质量考核管理制度》)。 文件名 急诊科医疗质量检查管理制度 电子文件编码 ZLGL-02-028 页码 6-3 附1： 门诊处方质量考核标准 序号 标准要求 评价标准 1 项目填写齐全：患者姓名，年龄填岁数，地址应详细，儿科患者应写明足岁、月、性别 、科别、处方日期、病历号、医师签名、药价。 缺一项为不合格处方。 2 书写清楚：用蓝、黑墨水书写，使用中文、拉丁文，字迹清晰，处方内容不得涂改，必 须修正者，应由医师签名。急症用药须在处方右上角注明“急”字，自费药品、外购药品等 亦应在处方中注明“自费”、“外购”等字样，无处方权的进修医师（士）及实习医师处 方必须经上级医师签名。 缺一项或不符合要求一项即为不合格处方。 3 数量、剂量符合规定：药品名称按新版药典为准，不得使用化学元素符号。药品剂量及 数量一律用阿拉伯字0码并注明单位，剂型加以说明（如粉剂、胶囊、注射液或软膏等）， 药品用法应写明皮下注射、肌肉注射、静脉注射、外用、口服，每次剂量及每日用药次数。 一项不符合要求或缺一项为不合格处方。 4 处方期限：一般处方取3天药量，慢性药可以取7天药量或适当增加到2周药量，麻醉药 应用麻醉专用处方，并由有麻醉处方权的医师签名，成瘾药不得连用7天以上。 一项不符合要求或缺一项为不合格处方。 文件名 急诊科医疗质量检查管理制度 电子文件编码 ZLGL-02-028 页码 6-4 附2： 各种化验医技检查申请单质量考核标准 项目 标准要求 标准分 扣分标准 楣栏 1.有项必填、字迹清楚。 2.年龄写“岁”“月”“天”；有旧号的写出过去检查号及过去住院号。 25 每缺一项或一项不符合规范要求为1个轻度缺陷，扣0.1分。 临床症状与体征 1.起病时间、主诉、重要症状、过去有意义病史。 2.体征为阳性及重要阴性体征，有意义的相关辅助检查结果，如复查应注明原病名 25 一项达不到要求为1个轻度缺陷，扣0.5分。 临床诊断 1.初步诊断意见明确者应正规写出诊断名称。 2.属待查者写明具体考 虑疾病名称。 25 一项达不到要求为1个轻度缺陷，扣2分。 检查目的 1.X线只有胸部检查可属体检范围。 2.写明协诊或复查或了解何部位情况。 25 一项达不到要求为1个轻度缺陷，扣1分。 注：每季度抽查各种申请单10张/科进行检查。 文件名 急诊科医疗质量检查管理制度 电子文件编码 ZLGL-02-028 页码 6-5 附3： 急诊留观病历质量考核标准 项目 标准要求 标准分 扣分标准 病历楣栏 首页有项必填，地址要求写街牌号、村。 就诊时间写至时、分，病历用蓝、黑墨水书写。 5 每缺一项扣2.5分 主诉 简明扼要不超过20个字，体现出：症状＋（部位）＋时间。能写明第一诊断。不用病名， 术语正确。 15 一项达不到要求扣5分 现病史 要写明起病情况，主要症状特点、病情发生发展及起病后一般情况，有重要意义的鉴别资料 。描述简明扼要。 15 病史过简，未反映特点或变化扣5分。 漏必要的鉴别资料扣2.5分，涂改、术语不当、层次乱扣2分。 既往史 简明记录与本次有关的病史。 2.5 无记录扣2.5分 体检 一般情况，生命体征项目，有重点检查或专科检查（病变所在系统查对详细检查），层 次清楚，书写规范，术语正确，概念明确，重要阴性鉴别体征应写出来。 15 过简扣2分漏重点检查或专科情况记录扣5分术语不规范，书写颠