支气管-肺感染策略.pptVIP

支 气 管 - 肺 感 染 治 疗 策 略肺 感 染 的 处 理 原 则改 善 引 流 ? 从气管-中小气道-肺泡全面引流主动引流被动引流抗 菌 素 ? 有效抗感染药物 敏感,分布好支 持 治 疗 ? 基本状况 更重要 ? 免疫功能其 他 注 意 事 项 尽 早 改 善 低 灌 注 在危重患者是核心 晶体 氯化钠、碳酸氢钠 胶体 白蛋白 中心静脉压 CVP: 8-12mgHg 平均动脉压 MAP: 65 mmHg 尿量: 0.5 ml/kg/h 中心静脉氧饱和度 CVO 70% 减 少 吸 入 进食 体位 改 善 肺 瘀 血选 择 起 始 适 当 抗 生 素 治 疗 的 原 则 选 择 起 始 适 当 抗 生 素 治 疗 的 原 则 考 虑 可 能 的 病 原 体 考 虑 可 能 的 病 原 体 考 虑 当 地 流 行 病 学 考 虑 当 地 流 行 病 学 考 虑 患 者 之 前 接 受 的 治 疗 考 虑 患 者 之 前 接 受 的 治 疗 污 染 or 定 植 vs. 感 染 污 染 or 定 植 vs. 感 染 抗 生 素 方 案 抗 生 素 方 案右 上 叶 后 段 肺 炎右 上 叶 克 雷 白 杆 菌 肺 炎铜 绿 假 单 胞 菌 肺 炎肺 感 染 的 主 要 病 原 菌- 初 始 感 染大 部 分 为 口 咽 部 条 件 致 病 菌多 合 并 厌 氧 菌 感 染适当广谱-选择较多 ?控制应用氟奎诺酮类 ?然后根据药敏试验结果选择抗菌素大叶性肺炎 ?肺炎克雷伯杆菌较多,易出现坏死倾向 ?用碳青酶稀类,疗程适当长肺 感 染 的 主 要 病 原 菌- 延 迟 感 染 -大部分耐药G 杆菌一部分葡萄球菌等大部分患者使用过三代头孢菌素等谱抗菌素治疗 ? 病原菌与不同ICU 及病种有密切关系总体上非发酵菌、葡萄球菌、真菌增加 ? 大量国产氟奎诺酮类抗菌素的增加肠道杆菌增加细菌种类及耐药性的变化主要是抗菌素“ 选择” 的结果细 菌 培 养 的 价 值感染菌与污染菌感染菌与定植菌 ? 部位 ? 联系 ? 现状在国内 ? 细菌培养及药敏结果更多是提供一种变化趋势 ? 用药必须结合临床高 度 耐 药 菌 的 处 理 对 策判断定植菌及致病菌致病性的判断 ? 总体致病性 ? 嗜麦芽 不动、铜绿 肺克 大肠抗菌素的停用策略改善菌群失调非抗菌素治疗手段的应用支 气 管 灌 注 治 疗下 呼 吸 道 取 材 送 检深 部 吸 痰, 彻 底 引 流抗 生 素 灌 注缩 短 全 身 用 药抗 菌 素 应 用 的 基 本 要 求初 始 应 用 时 间治 疗 时 间抗 菌 素 的 更 换 ? 降阶梯 ? 策略性抗生素轮换使用 ? 策略性停药重 症 间 质 性 肺 炎重 症 间 质 性 肺 炎特点 ? 弥漫性、炎症性、速发性 ? 严重性低氧血症与非感染性双肺弥漫性病变鉴别注意与肺间质性纤维化鉴别炎症反应程度的判断 ? 比病原菌本身更影响预后 ? 临床表现、胸片 ? 检验指标-低氧血症程度, C R P病原菌 ? 常见病原菌 ? 病原菌的不同方法检测意义卡 氏 肺 孢 子 虫 肺 炎肺 曲 菌 感 染重 症 间 质 性 肺 炎治疗 ? 氧疗 ? 激素 ? 抗感染治疗抗病毒大部分无效新 氟奎诺酮类或大环内酯类 -抗G 杆菌抗菌素?万古霉素?人工气道建立重 症 间 质 性 肺 炎- 病 毒 感 染 的 诊 断临床最主要病理- 包涵体抗体变化- 定量、半定量抗体变化- 定性 ? IgM ? IgG ? IgM 、IgG抗原 ? PCR重 症 肺 炎- 缓 解 期 的 处 理容易出现低蛋白血症容易出现低钾、低镁血症 ? 合成代谢增强对水溶性维生素的需求增加容易合并细菌感染 ? 应激状态解除 ? 免疫反应和炎症反应受抑制与 非 感 染 性 肺 炎 鉴 别原 发 性 小 血 管 炎 肺 受 累 的 表 现咳 嗽 、 咳 痰 、 咯 血 、 呼 吸 困 难 、 哮 喘 等胸 片斑片或弥漫性阴影、粟粒影、结节影、肿 块影、空洞及间质病变阴影 易误诊为肺炎、肺结核、肺癌、肺转移癌及 IIP 等弥漫性肺泡毛细血管炎肺大出血可导致窒息易误诊为肺炎、肺水肿等肺 泡 蛋 白 沉 积 症吸入性肺炎的诊治吸 入 性 肺 炎 概 念吸 入 性 肺 炎 ( Aspiration Pneumonia , AP ) 是 指 口 咽 部 分 泌 物 或 胃 内 容 物 被 吸 入 下 呼 吸 道 后 所 导 致 的 肺 部 炎 症吸 入 性 肺 炎 流 行 病 学15% 到23% 的CAP 是AP病 死 率 可 达 所 有 因 老 年 肺 炎 而 造 成 死 亡 病 例 的 近1/3是 神 经 疾 病 性 吞 咽 困 难 最 常 见 的 致 死 原 因老 年 人 发 病 率 高敬 老 院