髌骨习惯性脱位的手术治疗.docVIP

髌骨习惯性脱位的手术治疗 鱼红进 刘兴国 杨益宏 宋明辉 （西安高新医院 710075 西安市） 【摘要】目的 探讨髌骨习惯性脱位的手术治疗方法。 方法 应用外侧松解、内侧紧缩、股内侧肌止点下移、外侧1/2半髌韧带止点或胫骨结节内移、半腱肌肌腱转位及内侧筋膜瓣牵拉治疗 12例（15膝）习惯性髌骨脱位的患者。结果 随访 3个月~3年，患者关节功能良好，髌骨脱位无复发，无关节疼痛或关节不稳等情况，优良率86%。结论 应用联合术式治疗髌骨习惯性脱位的方法效果肯定，易于操作。 【关键词】髌骨习惯性脱位 联合术式 髌骨习惯性脱位是髌骨不稳定的一种类型，在髌股关节疾病中比较常见，反复发作会引起关节囊松弛、关节不稳定及发育障碍、关节慢性疼痛及髌股关节蜕变、骨性关节炎形成等并发症。主要表现为膝关节屈曲过程中，髌骨离开股骨滑车的中心而滑向外侧，甚至完全脱离滑行轨迹。治疗方法多样，疗效不一，经常为专业医师争议焦点。我院自2004年2月~2011年2月期间收治12例习惯性髌骨脱位的手术治疗方法，分析如下： 资料与方法 1.1 病例资料 本组共12例（15膝），其中男7例（9膝），女5例（6膝），年龄 16~35岁，18岁以下7例（8膝）。发病时间2~16年，平均2年1个月。术前测量Q角 10~210，平均17.20.。X线检查：轴位外侧髌股角 4.50~13.20，平均6.80。 1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或硬腰联合麻醉。取膝关节正中纵行切口，游离皮瓣，充分显露手术视野，手术分五步进行：a、首先沿股外侧肌止点及股直肌连接处弧形切开至髌骨外援到髌韧带外侧，给予充分的松解；b、在半腱肌腱腹联合处切断，将近端缝合于半膜肌上，将远端在胫骨平台内缘肌腱附着处抽出，并且经过皮下隧道到达髌骨内下缘，在髌骨骨质中由内下向外上方向钻一骨性隧道，将半腱肌远端自骨道抽出后返折固定于髌骨前缘软组织上限制髌骨向外移位；c、在股内侧肌与股中间肌交界处向下至髌韧带内侧缘切开内侧支持带及关节囊，注意保留滑膜，同时自前内侧关节囊上切取一条长约12.5cm×1.5cm大小的带状瓣，并且保证此带状瓣的根部在髌骨上方，将预留的筋膜瓣自股四头肌止点内下方穿至外侧，再从上方返折回来缝合至内侧支持带上。d、将髌骨内侧关节囊及韧带重叠加强缝合防止髌骨外移。e、对于病情较重的青少年给予将髌韧带的外侧1/2自止点处掀起（成人则将胫骨结节向内上方整体移动），将掀起之部分髌韧带自髌韧带下方转出固定于胫骨内侧，并且将半腱肌转位联合固定来改变髌骨远端力线。 1.3 术后处理 术后膝部伤口加压包扎，膝关节伸直位铰链支具固定保护，1周后进行股四头肌等长训练，4周后开始进行非负重关节屈伸功能锻炼。 2. 结果 对所有患者进行3个月~3年随访，无一例脱位复发，测量Q角6~140，平均9.40。按照一般膝关节损伤患者的功能评定方法〔1〕：7 膝完全正常，4膝优良，2膝良好，2膝尚可(年龄较大，伴有膝外翻)。优良率 86 %。 讨论 髌骨习惯性脱位的因素 髌骨在膝关节伸屈活动时可以在有限范围内进行上下滑动，并且利用自身支点作用而加强膝关节伸直的功能。髌股关节的压力在正常行走时比体重小，在上楼梯及上坡时增加到体重的2.5倍〔2〕。Lieb与Berry的解剖研究指出股内侧肌分为两部分，即股内侧肌长头和股内侧肌斜头（股内侧肌斜头的肌纤维位于髌骨内缘上1/2处），而股内侧肌斜头（vastus medialis obliquus，VMO）的主要功能是对抗股外侧肌的牵拉而保持髌骨稳定，是髌骨的动力性稳定因素。然而髌骨稳定同时也依赖于静力性因素，静力性因素包括：髌韧带长度及止点的正常位置、髌骨的正常形态、外侧无扁平畸形的股骨髁、正常的髌股间距、无高位髌骨、内侧关节囊张力正常。内侧髌股韧带（medial patellofemoral ligament，MPFL）的功能不全是导致髌骨习惯性脱位的主要因素。MPFL 是比较特殊的滑膜外韧带，此韧带在损伤时可能会导致完全功能回复时的轻度长期损害，轻中度松弛或撕脱引起的功能不全或合力不稳定造成的韧带间功能不全。当髌韧带长于髌骨纵轴长度时即高位髌骨，可引起髌骨不稳。当髌骨的形态异常，股骨髁外侧扁平时，可引起髌骨向外脱位的倾向。 手术适应症及选择联合手术方式的原因 1）手术适应症：凡是采用了适当的非手术治疗（股四头肌功能锻炼、弹力绷带包扎、护膝保护）后髌骨仍然反复脱位均应考虑手术治疗。否则患者可能变得紧张和害怕使用患膝，且持久反复脱位可使关节严重受损。 2）髌骨习惯性脱位的原因比较多，并且是多因素联合导致。股内侧肌萎缩、股外侧肌肥大、髌外侧支持带结构挛缩、髌内侧支持带结构减弱或松弛、髌韧带止点偏外、股骨外侧髁发育不良、膝外翻、胫骨外旋、股骨内旋等，均