法、美健康保险法之模式及中国的借鉴.pdfVIP

治与法律 2009年第 12 法、美健康保险法之模式及中国的借鉴水 何佳馨 (复旦大学法学院，上海200438) 摘要：在健康保险法领域，法国实行的是政府主导国民医疗保险的模式，美国实行的是以 市场调节为主、政府干预为辅的模式，两者各有利弊，有必要总结它们的经验与教训。当前我 国要树立广覆盖、让全体国民都享受健康保险的理念，加强和培养国民的保险意识，充分发挥 商业保险的作用；针对全国各地经济状况差别很大的情况，实行分类管理，使有限的医疗保险 资源得到最大F艮度的利用；在财力允许的范围内，加大对医疗保险的补助力度；协调好健康保 险之需求方、供应方和支付方这三方的关系，控制医疗费用持续上涨的趋势；在农村合作 医疗 保险的制度中，政府应承担起更大的责任， 关键词：法国；美国；健康保险模式；借鉴；保险法 中图分类号：DF438．4 文献标识码：A 文章编号：1005-9512(2009)12—138一O7 健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方 式，对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。健康保险虽然涉及四项内容，但其中最为基 本的是医疗保险。本文也以此作为论述的重点。从世界保险法制发展的情况来看，在健康保险 方面，因国家对生命和健康的认识理念不同，政府对保险市场干预程度的不同，投入资金数量 的差别，以及国家本身经济发展阶段、综合实力的不同，形成了若干种不同的模式，如美国模 式、法国模式、德国模式、北欧模式、日本模式、新加坡模式等。限于篇幅，本文拟从最具典型的 法国和美国两种模式入手，分析这两种模式的优点和缺陷及其 目前的处境，并从中总结经验 和教训，以为我国健康保险法制建设所用。 法国的健康保险法制起步很早。16世纪中叶，法国就出现了“济贫事务所’等社会共济组 织，从事一些类似于健康保险的萌芽性质的活动。1604年，亨利四世 (HenriIV，1553—1610) 曾颁布法令救助伤残病的矿工。1794年，在法国大革命过程中，有关社会风险保障的条款被 列入政府的文件之中，从而为现代社会保障(包括健康保险)制度的建立奠定了基础。1910 年，法国就 “老年、残疾和死亡’社会保险领域进行了立法。1928年制定的一项法律 (1956年 修订)和 1930年制定的一项法律明确规定，工商界的工薪人员达到一定工资水平，就可以享 受疾病医疗保险。第二次世界大战以后，1945年法国政府进一步制定了普遍的医疗保险制 度，其覆盖的面也逐步扩大：1960年覆盖了农业从业人员，1966年扩大至非农业部门的非工 薪人员，1975年包括了首次失业的失业工人。 经过长期的努力，至20世纪80年代前后，法 作者简介：何佳馨，复旦大学法学院民商法专业博士研究生。 本文为复旦大学民商法重点学科资助项 目(编号：B102)的成果之一。 138 国终于做到了医疗保险的国民全覆盖。1995年，针对全民医疗保险中出现的问题，法国政府 又通过立法进行改革，努力予以完善。目前，法国全部 6380万人 口中，99．2％的人都获得了医 疗保险。。 现行法国的医疗保险，从性质上说，属于强制性的社会保险和 自愿的个人保险(互助商业 保险)相结合的体制。法国的健康保险立法规定：全体国民，包括企事业单位雇员、公务员、工 人、农民、自由职业者、退休人员，以及失业人员，均受国家社会保险体系覆盖，必须参加该国 法定的基本医疗保险。医疗保险一般以行业为基础，大致分为利用者保险、自营者保险、特别 保险、农业人 口保险等4种类型。投保者保险费由征收机构 (ACOSS)负责征集，所收保险金中 国家级归全国利用者医疗疾病基金 (CNAMTS)，地方级归地方疾病基金 (CRAM)，县级归初级疾 病基金 (CPAM)运营。它们为非营利性机构，具体负责登记受保者、支付医疗补助、报销医疗费 用，同时也支付生育、工伤事故、残疾及遗嘱医疗补助等。 在这种医疗保险制度下，法国人可 以根据这 4种保险类型选择投保，并按规定支付保险 金。医院按其诊疗能力和规模分为地区中心医院、一般中心医院、中心医院、地区医院、特殊医 院(收治癌症、精神疾患等病人)、短期和长期疗养设施。这些医院24小时都能够接收患者。 当病人就诊时，社