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微创手术与不孕症 首都医科大学附属北京安贞医院妇产科 刘陶 定义（infertility） 指凡婚后未避孕、有正常性生活、同居一年而未曾妊娠者，称为不孕症。 结婚一个月有25%可以怀孕，结婚四，五个月，40%，8个月,90%都可以怀孕。 不孕症是一种常见病 正常妊娠过程 受孕旅程 阻碍受孕的因素可能在女方、男方或男女双方。 女性不孕因素（约占60%） 排卵障碍 输卵管病变 子宫病变 阴道病变 免疫因素 男女双方因素（约占10%） （1）缺乏性生活的基本知识。 （2）男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。 （3）免疫因素：同种免疫、自身免疫。 检 查 1、男方检查：病史、性生活情况、全身检查、生殖器检查、精液检查。 女方检查 病史、全身检查、妇科检查、特殊检查。 特殊检查 （1）卵巢功能检查 （2）输卵管通畅试验 （3）性交后精子穿透力试验 （4）宫颈粘液、精液相合试验 （5）腹腔镜检查 （6）宫腔镜检查 输卵管通液 准确率：70-80% ，可在超声引导下。 不能了解子宫输卵管的形态、病变。 子宫输卵管碘油造影 可帮助诊断子宫输卵管的异常，尤其是子宫输卵管结核。 有一定的假阳性率。 腹腔镜检查 输卵管通畅度检查 子宫内膜异位症 盆腔结核 盆腔炎性粘连 多囊卵巢综合症 治疗 针对病因，治疗器质性疾病 药物治疗 适用于排卵异常 调整周期，诱发排卵 腹腔镜治疗不孕症 输卵管伞端造口术 输卵管宫角植入 盆腔粘连松解术 多囊卵巢打孔术、楔形切除术 子宫内膜异位症 绝育术后复通 配子输卵管移植术 切断接扎断端 充分游离远端 证实远端通畅 宫腔镜诊断不孕症 子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤 子宫腔粘连、子宫腔异物 输卵管堵塞 纵隔、斜隔子宫 宫腔镜治疗不孕症 子宫纵隔切除 子宫斜隔切除 粘膜下子宫肌瘤切除 子宫内膜息肉切除 发展历史 1944年，国外学者首次经阴道途径观察盆腔的内镜检查方法。 受当时器械和设备的局限，70年代腹腔镜出现后被逐渐淘汰 90年代末重新受到重视 由于腹腔镜在不孕症的检查中41-70为正常或轻微病变， 后穹窿镜检查又受到重视。 取膀胱截石位，生理盐水为膨胀介质。 局麻或安定镇痛，门诊施行。 适应症 主要用于原发或继发不孕。 开腹或腹腔镜肌瘤剔出、输卵管手术 子宫内膜异位术后内镜随访。 禁忌症 急性生殖道感染和腹腔内积血。 子宫直肠陷窝封闭。 相对禁忌症： 阴道上段狭窄 手术步骤 肠道准备。 膀胱截石位。 全麻或局麻。 首先行宫腔镜检查，然后放置通液管。 穿刺成功后滴入温热的生理盐水200ml。 插入内镜套管和内镜。 观察要点 首先找到子宫后壁，然后从一侧到另一侧探查卵巢和输卵管。 美兰通液。 可行简单手术：粘连松解， 卵巢打孔等。 并发症 穿刺失败：1-10%。 直肠穿孔:1%。 优势 准确、安全。 快速、经济、更微创。 不需住院、不必全麻。 输卵管镜在不孕症中的临床应用 输卵管镜的优点（1） 直视下观察输卵管的通畅性和输卵管上皮的情况 对输卵管腔内的疾病进行评分和分类 输卵管镜的优点 （2） 可在门诊进行，创伤小，并发症少，恢复快。 采用输卵管镜行经宫颈配子移植时，可以明确配子的放置位置，提高妊娠的成功率，与经腹壁途径相比，创伤小。 输卵管镜检查的适应症 不孕症 配子经输卵管导管放入输卵管内 评估输卵管成型术或输卵管复通术后效果。 纠正HSG和腹腔镜检查诊断的假性阻塞。 输卵管异位妊娠的诊断及指导处理评估异位妊娠再次发生的可能性。 正常输卵管腔内形态 子宫输卵管开口（UTO） 正常输卵管间质部 输卵管峡部 输卵管伞端 病变输卵管形态 病变最常见部位为峡部，其次为间质部、壶腹部、伞部。 女性生育能力的评估—病史采集重点 女方生理年龄 本次婚姻孕育史、妻子与前男友或前夫孕育史 分居情况、避孕严格程度、怀孕难易程度 妇科手术史 PID及结核病史 女方生育能力评估—检查重点 身高与体重 毛发分布 乳房发育及溢乳检查 妇科检查 如何推测输卵管盆腔因素 结核病及结核接触史 较长时间不孕（半年尤一年以上）--宫外孕 盆腔各类手术史 腹部手术史—尤儿时穿孔性弥漫性腹膜炎 明确的盆腔炎病史 女方生育能力评估—生殖年龄判断 生理年龄≠卵巢年龄 生理年龄=卵子质量 卵巢年龄=卵子数量 生殖年龄决定于生理年龄+卵巢年龄 女方生育年龄评估—生殖年龄判断 生理年龄 38岁 39-42岁 ≥43岁 卵巢年龄 AMH AFH FSH,E2 女方生育年龄评估—生殖年龄判断 生理年龄年轻（38岁），而卵巢年龄年轻（卵巢储备好， 正常反应或高反应） 生理年龄大（39岁）而卵巢年龄年轻（卵巢储备正常，正常反应）生理年龄年轻而卵巢年龄大（卵巢储备不良，低反应） 生理年龄大（39岁）而卵巢年龄也大