医疗保险谈判博弈模型构建及分析.pdfVIP

保险研究 2011年第12期 INSURANCESTUDIES No．12 2011 医疗保险谈判博弈模型构建及分析 周 尚成 (湖北医药学院公共管理学院，湖北 十堰 442000) [摘 要] 根据国际上的谈判模式分类，医保谈判模型可分为两类：个体谈判模型和集体谈判模 型。个体谈判模型分析，医院如果长期恶性竞争，势必都争取不到更多的医疗收入，因此对于医院来 讲，合作是最佳的选择，这种合作博弈的结果是正和博弈；集体谈判模型则认为，医保联盟合作博弈 是一种理性选择，医保分会道德风险会造成医院的损失，可通过医院的集体威胁行为来防范协会的 道德风险，降低各医院的权益损失。 [关键词] 医疗保险谈判机制；个体；集体；道德风险 [中图分类号]F840 [文献标识码]A [文章编号]1004—3306(2011)12—0088—09 一 、 引 言 2009年4月发布的 《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称新医改方案)里明 确提出，积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构的谈判机制和付费方式改革，发挥医疗保障对医疗费用 的制约作用。该方案明确提出了医保谈判的主体、内容和 目标。谈判主体主要为医保机构、医疗机构、药品 供应商，谈判内容为谈判机制和付费方式改革，目标为发挥医疗保障对医疗费用的制约作用。为了处理好医 保与医疗机构等利益集团的关系，有效控制快速增长的医疗费用，建立适合国情的医疗保险谈判机制迫在眉 睫。博弈论研究发生冲突时理性的决策主体如何做出决策及如何达到均衡，它试图把这些错综复杂的关系 理性化、抽象化，以便更精确地刻画事物变化发展的规律，为实际应用提供决策指导。我国社会医疗保险谈 判机制研究，还没充分利用博弈论形成完整的理论体系和系统的研究方法。本部分试图通过博弈论梳理医 保谈判机制中主体互动的关系，结合医保 自身的特点，构建医疗保险谈判的初步模型。 二、模型假定 博弈理论的分析架构，是从假定理j生自利并追求效用极大化的行为者开始建构博弈情景，行为者经由互 动而产生稳定的行为预测，又称为均衡(equilibrium)；博弈理论的发展，一方面着重理论的发展，而另一方面 则注重应用这些行为预测，来帮助我们观察并解释经验世界的种种现象。从方法论的角度来看，博弈理论分 析应用的重点并非在理论的推演，而是在相关政策问题的解释 (interpretation)。对整体医院(参与人)报酬 而言，本研究认为等同的医院之间，医疗服务量策略(是否尽量追逐服务量)为其理性选择 (竞争)及制约的 程度(合作)，这种情况如何影响医院经营者作决策。模型的假定条件如下： (1)假定医保与医院、患者互动的先后时序安排为：医院提出申请给医保机构；医保机构审核资质选择 相应的医院网络；医保机构为参保者(包括雇主、单位)设定费率筹资；消费者与雇主选择是否加入(新农合、 居民医保是 自愿，职5-医保强制)；参保者生病后接受医疗服务；医保机构支付给医院提供医疗服务补偿款。 (2)假定支付方式为 “总额预算”。本模型鉴于全国多数地方在分配医疗保险基金时已经逐渐放弃了后 付制，取而代之的是预付制，并多针对住院服务采用 “总额预算 +?”方式，并取得了较好的控费效果 J。为 [作者简介] 周尚成，博士，副教授，湖北医药学院公共管理学院系副主任。 一 88— 研究方便，假定医疗保险经办机构对医疗机构采用 “总额预算”支付方式，每年基金分配时预先依据上一年 度提供给医保病人的医疗服务收人以及政策调整(提高或降低报销比例等)，设定每家医院医保收入的年度 预算总额。原则上，医保基金是所有参保人共同积聚，预算总额属性类似 “公共池塘资源(CommonPoolRe— sources)”，具有竞争性和非排他性，资源的各使用者(医药服务提供者)之间的合作程度将影响资源的使用 与管理成效。 (3)两种谈判模式作为分析对象：从国际医保谈判经验来看，以谈判主体的特征为维度，可以将医疗保 险谈判机制划分为个体谈判和集体谈判 ，个体谈判是一种基于个体层面的、分散化的谈判机制，其谈判主 体一般是独立的保险公司、医院、药店以及药厂等；集体谈判是一种基于协会层面的、相对集中化的谈判机 制，其谈判