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经济与管理 破解我国医疗保险难题 李万冬 (中国医科大学，辽宁 沈阳 110001) [摘 要】在我 国医疗保险实施过程中，存在着诸多问题 ，这些问题的形成有患者、医院、医生及医疗保险 政策等几方面 的原因，针对这些问题 ，本文提 出了解决对策。 [关键词]医疗保险；医改；道德风险 [中图分类号】F842．0 [文献标识码]A [文章编号]1672—2426(2009)Ol一0041—02 说，退休职工 自付段 以后的医疗费 自付 医疗卡现象控管不严。五是现行社保卡 一 、 医疗保险实施中存在的问 比例在不 同医院间仅相差 5个百分点， 虽有个人身份识别系统 ，但代配药现象 题及原因 在职职工 自付段 以后 的医疗费 自付 比 不可避免，使得 冒用医疗卡的行为很难 例在不 同级别 医院问没有差异 ，使得 门 杜绝 。 1．医疗保险改革后 ，病人 的就医心 急诊病人选择三级医院就医量骤增 。二 4．定点医院缺乏 自我控制医疗费用 态和行为发生 了显著变化。统计显示 ， 是对于住院治疗来说，自付 比例在不 同 的意识 。对于医保定点医院来说 ，医保 医保改革后多数医院病人 的就医次数 级别定点医院间没有差异 ，也使得病人 费用越来越成为其收入 的主要来源 ，新 减少 ，医院门诊人数、住院人数均减少 ， 流 向三级医院。三是对于 门诊大病来 的医保制度并未改变定点医院的准营 其 中二级医院就 医人次下降较为 明显 。 说，在不同级别医院间就医 自付 比例完 利性质 ，加上医院补偿机制不合理，使 费用意识 明显增强 ，医疗 费用纠纷增 全相 同，也使得 门诊大病病人流 向三级 得 医院利用医保制度 的不完善 ，为 自己 加 ，虽然医疗均次费用及床 日费都趋升 医院。 争取尽可能多的医保费用。个别医院考 高，但 由于平均住院天数缩短，医疗总 3．医保基金流失严重 。医保改革 以 虑 自身生存和发展的利益 ，主观上允许 费用不仅没有下降反而明显上升。患者 来 ，冒用医疗保 障卡的现象突 出，导致 甚至纵容病人和 医务人员的不规范行 更加强调知情权 、同意权 ，根据 自身需 大量医保基金流失 。其 中，参保人之间、 为，病人与医院的不规范行为导致医保 要和医保政策选择 医院就 医 ，以减少医 参保人与非参保人之间 ，出现 了 “一 基金支出增加。 药费开支。 多用”现象。如家庭中一人持卡，全家享 5．医保政策不完善，导致管理有漏 2．医疗资源过度利用与闲置并存 。 受，单位一人进入 “共付段 ”后 ，班组共 洞 。现行的医保政策使病人选择定点医 现行医保政策 中，医疗费用 自付 比例 的 用 。更有一些人 出于不 良居心 ，冒用 医 院的自由度太大 ，在一定程度上浪费了 规定不利于病人合理分流 ，各级医院病 保卡 ，骗取医保基金。其原因，主要有以 医疗资源，也导致管理有困难。医保政策 人分布不合理，三级医院医疗资源过度 下几个方面 ：一是医保覆盖面未达到 规定 ，参保职工可 以在定点医院中 自由 利用与一 、二级医院医疗资源 闲置并 100％，有部分人员未纳入医保范围，为 就医，目的是促进医院问的竞争，但在实 存。调查显示 ，医保改革实施 以来 ，三级 减少医疗费用支 出，非参保人员有意 冒 际操作中也带来一些负面影响。从医学 医院病人大量增加 ，且包括大量常见 用参保人员的医疗卡。二是在职职工与 规律来说，疾病发展是一个连续过程 ，医 病 、多发病 ，而二级医院病人 明显减少 ， 退休职工医保待遇差别较大，为减少医 疗也应该是一个连续过程 。由于病人不 一 级医院配药病人大量增加 ，病人分布