乙型肝炎病毒耐药的预防、监测和救治.pdf

塞堡鳖塞蕉貔凌盘查塑! 燕兰基箜;鲞整! 堑釜i 鎏i 璺;垫! ! 垫垫鍪i ! :垒窭;! 鲨i :燮:! :篓! :; ?专家论坛? 乙 型 肝 炎 病 毒 耐 药 的 预 防 、 监 测 和 救 治 疰辉 HBV 耐药是一个严峻的问题: 1 多数慢性乙 l 抗病毒浚疗审薅药的预防 型肝炎患者需长鬻接受抗病毒治疗。在慢性乙鍪肝 炎患者中,HBeAg 一 患者约占40%,他们均需长 抗病毒治疗中耐药的预防包括: 1 避免不必 期治疗;HBeAg + 患者约占60%,其中20%的患 要的治疗; 2 应用高耐药基因屏障且抗病毒能力 者于治疗1年后可发生珏Be翘转阴或转换,但80% 强的药物; 3 对于早麓应答不理想者,应换嗣其他 的患者于治疗1年时HBeAg并不转换,他们需要长 抗病毒药物; 4 避免单药序贯治疗,如有可能,应 期抗病毒治疗。长期抗病毒治疗不可避免地会引发 采用联合治疗; 5 进行规范化治疗 规范化的疗程 辩药问题。铡如用拉米夫定治疗l 、2、3、4和5年酌 和剂登以及按照线路图治疗等 ; 6 提高患者对治 耐药发生率分别为24%、38%、49%、67%和 疗的依从性; 7 加强耐药监测 包括治疗前监 测[ 3别。 65%¨o。 2 目前,抗HBV 的核昔 酸 类似物只有 一个抗病毒靶点,蟊i 反转录酶菇,而对病毒复制的其 2抗病毒治疗中耐药的舷测 他过程并不起作用。 3 除I FN 外,只有一类核莆 2.1出现HBV 耐药株的指征 1 病毒载量升高 酸 类似物为抗瘸毒药物。4 虽然酱前核苷 ≥l 。O 酸 类似物可分为3类,基p L一核苷类 如拉米夫定 l 0910 wml ;2 皿清A醑水平升高;3 临床病情加重; 4 在病簿聚合酶区可检测到耐药 和替比夫定 、无环磷酸盐类 如阿德福韦酯和替诺 基因变异。 福韦 以及环戊髟烯类 如恩替卡韦 ,假它们有共 2.2抗病毒治疗中耐药的命名 1 原发抗病毒 同的耐药突变位点,如r t Al 8l ⅣV 突变可产生对撼 治疗失败 无应答 :核苷 酸 类似物治疗6个月 米夫定、替比夫定、阿德福韦酯和替诺福韦的耐药; 后,血清珏BV DNA 下降l 。O l og撙Ⅳml 。 2 继发 娃№泓v/l 突变可产生对拉米夫定、替毖夫定、替谬 抗病毒治疗失败 病毒学突破 :对抗病毒治疗依从 福韦和恩替卡韦的耐药等¨引。 5 拉米夫定是隰 性好,且达到最初应答的患者,虽维持治疗,假经两 内外最早应用于治疗慢性乙型肝炎的药物,其耐药 次阕隔一个月的检测后发现,瘟清鞭BV DNA 邀最 发生率较高,影响今瑟应爰其他核苷 酸 类似物鹩 低点上升≥1.O l og,。U/ml 。 3 生化学突破:对抗 治疗效果。 6 我圜存在滥用抗病毒药物的问题, 病毒治疗依从性好,且ALT已恢复正常的患者,虽 如对处于免疫耐受期的HBV 携带者进行抗病毒治 维持治疗,但其成清A 班又升高。 4 基毽耐药:在 疗,以及给孕妇用抗病毒药物预防母婴传播等。 抗病毒治疗过程中检测到病毒群中有HBV 基因组 7 不规范的抗病毒治疗,如一些医师或患者盲目 反转录酶区氨基酸替代,并在表型试验中证实对抗 减量用药或隔天治疗。 8 患者依从性蒺,如患者 病毒药物耐药。这些变异株一般在瘸毒学突破的患 不坚持抗瘸毒治疗,觅“婷”就收,吃吃箨侉,或私囊 者中可检测到,但也存在于持续病毒血症而无病毒 更换药物等。 9 医师对抗病毒治疗认识不足,不 学突破的患者中。 5 表型耐药:在体外,HBV 聚合 能进行规范化治疗。 10 缺乏简便、灵敏的监测耐 酶对抗病毒治疗的敏感悛下降。 6 交叉耐药:由 药的方法,不麓及时、有效缝监测耐药懿发生。 于同一个氨基酸替代或两个及以上氨基酸联合替 11耐药簿株可在人群中传播,一旦发生耐药株的 代,导致对一种以上抗病毒药物的敏感性下 流行,尤其是多药耐药株的流行,治疗将变得更加 降阶制。 困难。 2.3耐药位点变异的检测方法 1 直接PCR测 序法:不灵敏,最低检测限为20%,但能发现新变异 位点,讶作势毅治疗或发现现行治疗的薪耐药相关 作者攀位:l ∞083 j l 臻大学医学部瘸潦生物擎系 通信作者:庄辉,Em a i l :z hua ngbm u@ 126.c om 位点变异的检测手段; 2 限制性片段长度多态性史垡堕鏖壁塑越盘查! 塑! 鬟旦箜! 堂籀! 塑鱼! 也』曼! 也! ! 鱼堕Q i ! :垒E蔓!! Q Q §。Y!! :! ! 丛:! 技术 歉F臻:灵敏,最羝检溅张蠹5%,煎只麓检溅 毒载重土舞或箨.走不动,弱按采充分应答处理;翔患 已知的耐药位点; 3 线性探针反向杂交法I NN0. 者病情较重,需提高随访频率 由医师决定[ 3引。 Li PA :敏感,最低检测