去分支技术在胸腹主动脉瘤腔内修复术中作用.pdfVIP

去分支技术在胸腹主动脉瘤腔内修复术中的作用 对于不耐受外科手术或无法完全采用腔内介入治疗的患者， 杂交技术是一种选择 主动脉瘤腔内修复术(EVAR)已经获得了广泛的认可，目前对于大多数腹主动脉瘤和胸 主动脉瘤患者而言，EVAR都被认为是首选的治疗方案。前瞻性临床研究已经证实EVAR相 对于外科手术存在部分短期优势，包括出血量减少、手术时间和住院时间缩短、死亡率和并 发症降低。短瘤颈和瘤体对于内脏动脉的累及继续限制着腔内治疗的运用。对于这部分病人， 外科手术依然是标准的治疗手段，然而外科手术的技术复杂度会随着夹层更广泛的累及、更 高的阻断位置、内脏缺血时间的延长、更大范围的血管重建而加深。相对于更复杂的累及内 脏区域的动脉瘤的治疗，可以预测腔内介入治疗肾下型主动脉瘤在降低并发症和死亡率方面 的潜在优势会减弱。 相对于传统的外科手术，杂交手术可以避免打开胸腔，创伤更小…… 同时代的研究显示：胸腹主动脉瘤的外科手术在资质优良的临床中心可以取得令人满意 的临床效果。死亡率和脊髓损伤是最常用的分析因子，而其余重要的临床终点包括肾动脉功 能不全、并发症发生率、生活质量和术后功能状态。Coselli和他的助理报道了2286位接受 胸腹主动脉瘤外科手术的临床结果，手术死亡率为6.6%，脊髓损伤发生率为4 ％。来自其它 大型主动脉疾病中心的报道显示手术死亡率在4.6%和14.6%之间。然而，来自国家和地区 性数据库的真实数据显示了更为悲观的结果。 在一项由Rigberg及其助理发起的研究中，797位医保患者在加利福尼亚接受了胸腹主 动脉瘤的外科手术，30天手术死亡率为19％，1年的手术死亡率为31 ％。 腔内治疗的策略 胸主动脉瘤的腔内治疗已经在过去十年中逐步发展起来。挖孔型和侧支型覆膜支架的早 期临床经验表明：对于主动脉弓部动脉瘤、胸腹主动脉瘤、累及肾动脉的腹主动脉瘤，完全 的腔内修复术是有效的，并且可以降低死亡率。然而，这些器械依然没有被广泛使用，依旧 需要6－8周的定制周期。尽管这些个性化的器械有可能治疗60 ％－80 ％患有复杂型动脉瘤 的患者，标准化的产品设计尚未在大量患者中开展过临床测试和长期随访。由于缺乏大量可 以在临床上应用的支架设计，一些中心报道了旨在解决分支动脉的创新技术，如烟囱技术、 三明治技术，章鱼技术和支架的术中改造等。然而，这些技术的运用由于没有在说明书中明 确、缺乏质量控制、动摇了基本的工程原理，耐久性的不确定等原因受到了限制。 血管杂交手术 杂交手术相对传统外科手术创伤更小，避免了胸部切开，对于很多病人还避免了动脉阻 断。第一份杂交手术的报道来自于UCLA的Quinones-Baldrich和他的助手们，写于1999年。 该手术的目的是通过避免外科手术的一些缺陷来减少病人在生理和解剖方面所承受的压力， 如：胸部切开、单肺循环、动脉阻断、脏器缺血。自从引入了杂交手术，外科手术已经被杂 交手术广泛地取代。杂交手术目前对于复杂性主动脉瘤患者的治疗作用已经发生了变化。大 部分可以得到挖孔支架和分支支架的临床中心对于既不耐受外科手术，又不能完全采用腔内 治疗的高危患者已经不再采用杂交手术。病人选择、治疗方案、手术技巧是手术获得成功的 关键因素。 临床风险评估 心、肺和肾功能的综合性评估对于优化病人的选择非常关键。这类手术通常是重症患者 所需要的，但是临床数据显示极度高危和预期寿命有限的患者不是杂交手术的理想人选。评 估项目应当包括非创伤性心脏压力测试（多巴酚丁胺负荷超声心动图），肺功能测试和颈动 脉超声。运用血管外科协会（SVS ）的临床并发症评分体系对手术风险进行评级，但是对于 接受复杂主动脉手术的患者，该标准还没有通过先期评估。然而，大部分人同意提升风险的 因素包括不稳定心绞痛、有症状的或难以控制的异位，反复发作的充血性心力衰竭，射血指 数〈25 ％，6个月内发生过心肌梗死，肺活量 1.8 L，FEV1 800 mL，DLCO 30%，静 止 pO2 60 mm Hg和pCO2 50 mm Hg，血清肌酐酸 2.5 mg/dL。 图1 接受过人造血管置换的IV型胸腹主动脉瘤. 主动脉图像成形和手术计划 腔内修复术的一个基本原则是存在足够的锚定区。如果额外的外科旁路术可以在近端和 远端提供足够的锚定区，杂交手术才会被考虑。在大多数临床中心，CTA血管成像对于制定 手术计划是首选的测量手段（图1）。MRA也会被使用，但是相对较少。锥形、钙化和严重 扭曲的瘤颈会影响密封效果。在胸