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揭开新生儿复苏的面纱 — 当前存在的若干问题 朱小瑜 南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科 （518028） 新生儿窒息目前在全球和我国仍是导致新生儿死亡和智力伤残的主要原因之一。故国际上非常重视新生儿复苏技术和推广，每隔4、5年就会再版新生儿复苏教程（NRP）和指南。我国儿科界也先后发布过五版新生儿复苏方案或指南，比其他任何病种都多。各地NRP培训也不能说少，甚至多于任何其它儿科培训，但卫生部公布我国新生儿死亡率仍在19‰，其中窒息占1/5其死亡率约4‰，而美国采用相同方法，其窒息死亡率低至0.11‰（456/400万），加上窒息并发症总死亡率也不过0.84‰（3378/400万），之间差距在数十倍之多！ 同一方案，结果迴异，同方不同果，原因何在？需要揭开薄薄面纱，看清存在的问题。 从实践角度认识新流程图 新流程图（图1）虽然简洁，但含信息量更多，以下三点尤值得深入认识： 1.1 如何评估 步步正确复苏措施均取决于准确评估。在出生4项快速评估中（无心率），羊水和足月两项娩前就应知，娩后看呼吸和肌张力两项，但后者更敏感，其状况可即刻看出，肌张力差常表明已有缺氧损害，如消失则示严重缺氧，而呼吸的建立在正常儿也会快慢强弱不一，不如肌张力敏感。有经验的医生娩头后看一下面部表情（是否松弛）就能知肌张力如何而早作准备，如肌张力好，仅青紫和/或呼吸弱别太在意，多能很快或稍予帮助即转正常，但肌张力消失（常伴青紫或苍白），则需要立即处理甚至气管插管。复苏后再评估则先看肤色而非肌张力，5s-10s内很快转红说明复苏有效，应继续，否则需找原因或切换措施，此后步步切换的指征主要评估心率，评估与措施总是不断交替进行,而不能任意所为。 1.2 掌握“快”和“序” 流程图中ABC三步都清楚标明了每步最多只30s，即三步做完不能超过90s。紧急复苏时每一秒都十分宝贵，有经验的医生往往会提前切换，或在有序的前提下ABCD四步一气呵成，才能拯救那些极重窒息儿，故称为“1分钟复苏”或“黄金1分钟”，均取其意为“快”。但需注意，再快也要按图中箭头顺序，前步没做后步就不宜先上（在人多时易出现），常犯的错误是一见婴儿不好就慌忙上去胸外按压（先C后AB），甚至注药（先D后BC），因为太容易做，但反而有害，务要避免。 1.3 何时插管 流程图中似乎没有气管插管(EI)位置，但ABCD 4个动作框内都有一个*号，图右下角有一*号注明，即有指征在复苏每一步均可EI，千万别耽搁。EI指征[8]前4条更重要：①需气管内清吸胎粪（A），②气囊面罩通气无效或延长（B），③胸外按压（C），④经气管注药（D）。我们多次大复苏遇极重窒息儿（胎心消失，Apgar评0～1分），一俟娩出于保暖台摆好体位后首先紧急插管通气，胸外按压和给药几乎同时跟上多能起死回生，此时揩干、刺激等都要放后，更忌耗时去面罩通气，所以准确讲，复苏步骤既有序也有别，需灵活掌握。 复苏现场重要技能的运用 2.1 吸引技能 ①美新教程要求吸口咽部改用12-14 F大孔吸管(停用8-10F)，实践说明是安全有效的，尤适于窒息儿通气前需快速吸痰；②若气管插管时见分泌物遮挡声门，固然可用吸管吸净，但若来不及亦可用棉签蘸一下清除更快；③当插管成功准备通气前，最好导入一气管内吸管快速吸一下，然后再接复苏囊给氧；④吸引气管内胎粪主张采用胎粪吸引管进行抽吸而不是气管内冲洗，胎粪特粘稠时吸引负压可适当提高；⑤复苏结束后清吸一下胃部，常有多量羊水，可避免以后返流误吸。 2.2 插管技能 国际上要求气管插管最多20s完成，其实快者5s能插进，需掌握：①持镜手法：手心紧紧握住镜柄是错误的，难以灵活调整镜片角度和深度，正确持镜应左手拇指和食、中、无名三指（小指游离）对捏镜柄下三分之一处，掌心保持中空，才能运用指、腕自由掌控(图2)；②运用小指：需练习起到4个作用，一是入镜时推开下颌，二是靠在新生儿左下颌提供支撑，三是镜片到位上提时小指下按环状软骨处才能充分暴露声门（简称一提一压，图3）；四是于胸骨上切迹能摸到管端说明位置正确，其中第三个作用最重要，成败有时在此一举，按压轻了只见声门下半部，重了又只见其上半部，此时手、眼、指的瞬间协调恰到好处才能做到数秒钟内插进；③镜片位置：镜片前端置位有改变，不再是从后压住会厌，而是置会厌前凹陷处（称会厌谷，图2、3），然后上提则会厌会随之翘起而声门显露（这点更新很重要）；④掌握深度：全管插入厘米数=公斤体重+6，管端标志线平声带水平，或X线见管端不超过第二胸椎，但屡见插管过深（很少过浅），结果通气失衡使复苏变得艰难或失败。 图2 镜片置会厌谷上提 图3 持镜小指下压 2.3 通气技能 通气（ventilation）总是复苏关键环节，通常有面罩和气