产科护理文件书写质量存在问题与改进措施.pdfVIP

护理实践与研究2010年第7卷第24期(下半旦 · 97 · · 护理管理 · 产科护理文件书写质量存在问题与改进措施 吴穗琼 摘 要 目的：分析影响护理文件书写质量的相关因素，总结存在问题，制定护理文件书写改进措施。方法：采用回顾性调查方法，对我医院6o0 份产科出院护理病历进行调查、统计和分析；采用问卷调查法及现场调查法，对各层次护理人员进行调查，分析护理病历书写质量问题及症结， 制定科学对策。结果：600份护理病历书写普遍存在问题有：主观描述比较多、形式格式复杂、病人的动态变化不能完全体现等问题。这与人员 结构层次、护理管理机制和法律意识等因素相关。结论：简化护理文件书写格式、加强质量监控管理、加强护理人员的法律意识、改革护理管理 机制可以促进护理文件书写质量的提高。 关键词 护理文件 ；书写质量 ；分析；产科 ；改进措施 doi：10．3969／j．issn．1672—9676．2010．24．052 MaternitynursingadministrationandimprovementofwritingquaIityproblems． WUSui—qiong(GuangzhouMaternalandChildren’SMedicalCenter，Guangzhou 51000) Abstract Objective：Toanalyzeofthequalityofnursingwritingthattherelevantfactorsandsummarizeexistingproblems，todevelopnursingdoeumenta tionwritingimprovement．Methods：Wereviewedandanalyzedretrospectively600 outpatientnursingdocumentsfrom departmentsofmaternityofourhospi— tals．Differentlevelsofnursingstaffwereinvestigatedbyon—the—spotquestionnaire．Results：Problemscommonlyexistinginnu~ingdocumentwritingin。 eludedtoomuchsubjectivedescription，redundantstereotypeandincompleterecordingofpatients’dynamicchanges．Theseproblemswererelatedtosuch factors asthenu~ingmanagementsystem ，stratificationofnu~ingstaff andlesalawareness．Conclusion：Streamlinenu~ingdocumentationwrittenformat，to stren~henqualitycontrolmanagement，stren~henthelegal awarenessofnu~ingstaff，therefomr ofnu~ingcareandmanagementcanimprovethequality of thefilewritten． Keywords Nursingdocumentation；Writinguq ality；Analysis；Matem ity；Improvementmeasures 护理文件是护理人员在医疗 、护理活动过程 中所形成 的 对 600份病历采用 回顾性调查方法 ，组间资料统计运用 文字、符号、图表等资料的总称，是护理工作行为记录的文字 构成比进行比较；对各层次护理人员的调查，采用现场座谈和 资料，也是各项护理活动和病情观察的客观记录。护理文件 问卷调查相结合的方法。 是医疗文件 的重要组成部分，是病人救治的真实反映，是医疗 事故处理中的重要依据，是护士根据医嘱和病情对病人住院 2 结 果 期间护理过程的客观记录。特别是 《医疗事故处理条例》出 2．1 产科护理医嘱单中存在的问题 (表 1) 台以后，护理文件成为医疗纠纷重要的法律依据，是病人可以