自发性小脑出血的手术治疗.pdfVIP

中国实用医药2013年3月第 8卷第7期 ChinaPraeMed，Mar2013，V01．8，No．7 · 121 · 自发性小脑 出血的手术治疗 凌 国锋 谭 占国 赵二勤 黄俊红 摘【要】 目的 总结自发性小脑出血的手术治疗经验。方法 回顾分析近年我院对 39例 自发性 小脑出血进行手术治疗的临床资料。结果 本组死亡6例，其中4例死于脑疝，1例死于肺部感染 ，1例 死于肾功能衰竭。术后恢复良好29例，重残3例，植物生存 1例。结论 自发性小脑出血是临床危重 症，手术适应证的良好把握，及时采取手术治疗能明显提高生存率和改善预后。 【关键词】 自发性小脑出血；手术治疗 自发性小脑出血临床表现多样，病情发展较急，病情一旦 阻性脑积水 ，导致小脑扁桃体下疝，或／和挤压脑干，导致枕骨 恶化，其致残率和致死率极高。我院自2010年 1月至 2012 大孔疝 ，甚或导致患者在没有意识变化时突然呼吸心跳停止 年 l2月共对 39例 自发性小脑出血患者进行手术治疗。现报 而死亡。因此小脑出血病情较为危重 ，死亡率较高，尤其病情 告如下。 发展迅速的患者，甚至来不及手术。本组死亡率为 15．4％。 1 资料与方法 脑出血手术的目的是尽可能早的清除血肿 ，将继发损害 1．1 一般资料 本组 39例患者 ，男 21例，女 l8例。年龄5 降到最低，使受损的神经元有恢复的可能 。对于小脑出血 岁～71岁，平均38岁。其中5岁及7岁儿童2例。有高血压 的手术指征 目前仍没有较为统一的意见 ，目前一般认为小脑 病史26例，脑梗死病史7例，伴糖尿病病史4例。患者多以头 出血的手术指征是：主张血肿 10mL者应立即手术治疗 ， 痛、头晕、恶心、呕吐为首发症状，个别以行走困难为首发症状， 意识状态进行性恶化，或GCS评分下降2分 。也有学者认 病情发展迅速。入院时查体：神志清醒l9例，嗜睡5例 ，昏睡3 为：半球出血10ml，蚓部血肿 6ml者虽然没有脑积水和 例，浅昏迷5例，深昏迷7例。呼吸不规则4例，双瞳孔光反应 血肿破入脑室情况或脑池受压情况也应手术治疗 J。也有 消失7例。所有患者入院后均行头颅 CT检查诊断，CT示血肿 学者提出：血肿直径3em者为手术治疗绝对指征 J。但我 位于小脑半球9例，小脑半球为主21例，小脑蚓部为主9例， 们体会到：小脑出血除依据血肿量的多少，还取决于患者有无 血肿破人脑室者 16例 ，合并急性梗阻性脑积水 10例。影像学 意识状态变化及局部脑水肿是否严重及基底池有无闭塞、脑 提示及术中发现出血量 ：1O一15ml9例，15～20ml21例，20 干有无受压和脑室系统有无扩张等；对于小脑血肿10ml者 l11l者9例。术后病理结果及DSA全脑血管造影显示脑血管畸 我们主张积极手术治疗 ，同时小脑蚓部的血肿容易压迫脑干 形出血者4例，2例儿童为AVM出血。 及中脑导水管更应积极手术治疗。 1．2 治疗方法 39例患者均在气管插管全麻下进行手术治 我们根据患者血肿的不同部位、血肿量的多少及有无梗 疗，30例小脑蚓部或半球出血量大者行枕下后正中入路环枕 阻性脑积水采取了不同的手术方式，并取得了良好效果。对 减压并血肿清除术，小脑半球出血量 10～l5ml者 9例行旁 于小脑半球出血量相对较少即量 1O～15ml者行旁正中切 口 正中切 口入路枕部微骨窗显微血肿清除。其中血肿破入脑室 入路枕部微骨窗显微血肿清除术。本组9例行微骨窗显微血 10例行侧脑室额角或枕角穿刺外引流，AVM出血者术 中清 肿清除术治疗，效果良好。手术采取旁正中入路小切口，通过 除血肿后尽可能切除畸形血管，对于分离较困难的畸形血管， 门洞效应，应用显微镜，窥视术野，进行血肿清除。此手术方 不必强求全部切。术中探查枕骨大孔及 四脑室，发现枕骨大 式不仅缩小 了头皮切 口及骨窗，减少暴露和干扰正常脑组织 孔及四脑室有血肿者给 吸引器吸除。AVM患者待术后病 范围，创伤相对较小，并避免了枕骨大孔开放及小脑膨出等并 情稳定后给予全